¿Está a punto de perder su seguro de salud basado en el empleador? Teniendo en cuenta COBRA, (que significa Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada), pero no está seguro de qué es mejor, ¿COBRA u Obamacare? (Obamacare es solo otro nombre para la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio o ACA). La respuesta depende de su situación, pero este artículo explica cómo se comparan COBRA y Obamacare, y lo que debe tener en cuenta al tomar la decisión.
Mismo plan de salud versus diferente plan de salud
Si está inscrito en un plan de salud ofrecido por un empleador y va a perder esa cobertura, COBRA está disponible si el empleador tiene al menos 20 empleados y es una empresa privada o un gobierno estatal o local (COBRA no No se aplica a los planes ofrecidos por el gobierno federal o por las iglesias). Puede continuar su cobertura por hasta 18 meses con COBRA, o 36 meses en algunas situaciones, con 11 meses adicionales disponibles si está discapacitado.
Tenga en cuenta que las leyes estatales de continuación pueden brindarle la oportunidad de extender la cobertura patrocinada por su empleador incluso si el empleador tiene menos de 20 empleados; las reglas sobre eso varían de estado a estado.
Cuando elige COBRA, está pagando para continuar con la cobertura bajo exactamente el mismo plan de seguro médico patrocinado por el empleador que ya tiene. Ya sabes cómo funciona y qué esperar. La única curva de aprendizaje involucrada es aprender cuándo y cómo hacer los pagos de su prima COBRA.
Si elige un plan de salud de Obamacare de la bolsa de seguros de salud de su estado (o fuera de la bolsa, donde los planes también cumplen con ACA), renunciará a su plan anterior y tendrá numerosos planes nuevos para elegir.
Comprará un plan en el mercado individual/familiar, a diferencia del mercado patrocinado por el empleador (a menudo denominado no grupal versus grupal). Por lo tanto, deberá comprender cómo funciona su nuevo plan de salud si es un tipo de plan diferente al anterior. Por ejemplo, si el plan de su empleador era un PPO pero su nuevo plan Obamacare es un EPO, deberá comprender en qué se diferencian para poder usar su nuevo plan de manera efectiva.
Si continúa con su plan actual conforme a COBRA, su proveedor de atención médica permanecerá dentro de la red porque no cambiará su plan de salud (tenga en cuenta, sin embargo, que los proveedores y las aseguradoras a veces finalizan sus contratos dentro de la red, por lo que incluso mantener su plan de salud actual no siempre es una garantía de que su red de proveedores permanecerá sin cambios).
Si elige un nuevo plan de Obamacare, deberá asegurarse de que su proveedor de atención médica esté dentro de la red con su nuevo plan, o tendrá que cambiar de proveedor de atención médica. Deberá verificar que sus medicamentos recetados específicos estén cubiertos por el formulario de medicamentos de su nuevo plan, o es posible que deba pagarlos de su bolsillo. Todo esto es cierto incluso si el plan individual que elige es ofrecido por la misma compañía de seguros que proporcionó el plan patrocinado por su empleador.
Por ejemplo, su empleador podría tener un plan ofrecido por la aseguradora Blue Cross Blue Shield en su estado y usted podría decidir cambiarse a un plan individual ofrecido por la misma aseguradora Blue Cross Blue Shield. Pero su nuevo plan aún puede ser completamente diferente de su plan anterior. Los beneficios, la red de proveedores, la lista de medicamentos cubiertos, el tipo de plan (HMO, PPO, EPO, etc.) pueden ser muy diferentes entre el mercado individual y el mercado patrocinado por el empleador, incluso cuando busca en la misma compañía de seguros.
Pagar la prima completa versus obtener un subsidio para ayudarlo a pagar
Si elige la continuación de la cobertura COBRA, usted mismo pagará la prima mensual completa de esa cobertura, más una tarifa administrativa del 2 % (tenga en cuenta que la prima completa significa la parte que estaba pagando además de la parte que estaba pagando su empleador, que es probablemente una parte sustancial de la prima). Algunos empleadores pueden proporcionar subsidios temporales para ayudarlo a pagar las primas de COBRA, así que consulte para ver exactamente lo que se ofrece.
Si renuncia a COBRA y compra su seguro médico en su intercambio de seguros médicos, puede ser elegible para un subsidio que lo ayude a reducir sus primas mensuales. Estos subsidios son mayores y están más disponibles hasta fines de 2025, gracias al Plan de Rescate Estadounidense y la Ley de Reducción de la Inflación.
Además, puede ser elegible para un subsidio para reducir sus costos médicos de bolsillo, incluido un máximo de bolsillo reducido y un deducible, copagos y coseguro más bajos.
En ambos casos, los subsidios solo están disponibles para seguros de salud comprados a través de un intercambio de seguros de salud de ACA en su estado. Si compra un plan compatible con ACA fuera del intercambio, no puede obtener ningún subsidio.
(Tenga en cuenta que las entidades certificadas de inscripción directa mejorada pueden facilitar su inscripción en el intercambio a través de sus propios sitios web, pero querrá confirmar que realmente se está inscribiendo en el intercambio, en lugar de fuera del intercambio, si está utilizando uno de estas entidades).
Los subsidios en el intercambio se basan en un cálculo específico de ACA de los ingresos de su hogar. Cuanto más ganes, menor será tu subsidio. Si gana mucho, es posible que no sea elegible para un subsidio. Pero si sus ingresos son moderados, es probable que califique para alguna ayuda. La elegibilidad para el subsidio se extiende a la clase media, y las mejoras en el subsidio del Plan de Rescate Estadounidense/Ley de Reducción de la Inflación han resultado en que incluso más personas sean elegibles para el subsidio.
Hasta 2025, y posiblemente más allá, si las mejoras de los subsidios se extienden nuevamente, los subsidios de primas están disponibles si el costo del plan de referencia sería más del 8.5% de los ingresos de su hogar.
Tener una segunda oportunidad para elegir
Si es elegible para COBRA, solo tiene un tiempo limitado para inscribirse. El reloj comienza a correr el día en que recibe su notificación de elección de COBRA o el día en que hubiera perdido la cobertura (si COBRA no fuera una opción), lo que suceda más tarde. Entonces, por ejemplo, si su cobertura va a terminar el 30 de junio y su empleador le proporciona la documentación de elección de COBRA el 25 de junio, entonces su período de elección de COBRA comenzará el 30 de junio. Pero si no recibe la documentación de COBRA hasta 3 de julio, que su período de elección de COBRA comenzaría el 3 de julio.
A partir de esa fecha, normalmente tiene 60 días para decidir si desea elegir COBRA (como se discutió en un momento, este plazo se ha extendido en respuesta a la pandemia de COVID). Si elige continuar su cobertura con COBRA, tendrá una cobertura continua, hasta la fecha en que de otro modo habría perdido la cobertura. Entonces, incluso si se inscribe el día 59, tendrá cobertura para esos 59 días (y tendrá que pagar primas por esos días, aunque ya hayan pasado). Si no actúa antes de la fecha límite, perderá su oportunidad en COBRA: la ventana de inscripción es una oportunidad única; no tienes una segunda oportunidad.
Para abordar la pandemia de COVID-19, el IRS y la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados publicaron una regla en mayo de 2020 que extiende los plazos para varios beneficios, incluido el período de elección de COBRA. Estas reglas se modificaron en 2021, una vez que quedó claro que la pandemia duraba un período de tiempo significativo. Según las reglas temporales, existe un «período de brote», que se define como una ventana que dura 60 días después del final del Período de Emergencia Nacional (tenga en cuenta que el Período de Emergencia Nacional no es lo mismo que la Emergencia de Salud Pública de COVID, que tiene que renovarse cada 90 días).
Se ignora hasta un año del período del brote al calcular la ventana que tiene una persona para elegir COBRA. Esto significa que el período de elección de COBRA de una persona se extiende por un año o hasta 60 días después del final del período de emergencia nacional de COVID, lo que ocurra primero.
El Período de Emergencia Nacional ha estado en curso desde el comienzo de la pandemia y fue extendido por el presidente Biden a principios de 2022. Una vez que finaliza el Período de emergencia nacional, el período del brote continuará durante otros 60 días después de eso, y luego comenzarán los períodos de elección de COBRA para las personas cuya elegibilidad para el plan patrocinado por el empleador terminó menos de un año antes.
Pero si bien la fecha límite extendida para elegir COBRA ayuda a garantizar que las personas puedan mantener la cobertura de salud, es importante tener en cuenta que si una persona elige COBRA y cuando lo haga, debe pagar todas las primas hasta la fecha en que la cobertura habría comenzado si habían elegido COBRA de inmediato; no puede elegir COBRA y comenzar a pagar las primas desde ese momento en adelante.
Si pierde su seguro de salud basado en el trabajo, calificará para un período de inscripción especial en el intercambio de seguros de salud de su estado (o para un plan de mercado individual ofrecido fuera del intercambio, si esa es su preferencia), independientemente de si la continuación de COBRA está disponible A usted. E incluso si elige COBRA al comienzo de su período de elección, todavía tiene los 60 días completos para cambiar de opinión y comprar un plan en el mercado individual, si eso termina siendo su preferencia.
Incluso si no cumple con la fecha límite para inscribirse en un plan a través del intercambio durante su período de inscripción especial, tendrá una segunda oportunidad de inscribirse en un seguro médico en el intercambio durante el período anual de inscripción abierta cada otoño (del 1 de noviembre al 1 de enero). 15, en la mayoría de los estados). No hay período de inscripción abierta para COBRA; si pierde su período de inscripción inicial, no tendrá otra oportunidad de elegir COBRA.
Duración de la cobertura
COBRA no dura para siempre. Fue diseñado como un programa para ayudarlo hasta que obtenga otra cobertura. Según el tipo de evento desencadenante que lo hizo elegible para COBRA, su cobertura de COBRA durará de 18 a 36 meses, con una extensión disponible si está discapacitado. Después de eso, tendrás que encontrar otro seguro de salud.
Puede inscribirse en un plan Obamacare (mercado individual) por el resto del año calendario (dentro o fuera del mercado). Si se inscribe durante un período de inscripción especial, puede cambiarse a un nuevo plan durante el siguiente período anual de inscripción abierta, que comienza cada otoño el 1 de noviembre.
Si quieres continuar con tu nuevo plan por más de un año y tu aseguradora te lo sigue ofreciendo, puedes renovarlo. Si tu aseguradora descontinúa el plan, podrás contratar un plan diferente en tu bolsa, o directamente con una aseguradora de salud si prefieres una cobertura fuera de bolsa (recuerda que no hay subsidios si compras un plan fuera de la bolsa). intercambio).
Puede seguir teniendo cobertura de mercado individual durante el tiempo que desee. Y los subsidios de primas seguirán estando disponibles a través del intercambio si sus ingresos se encuentran dentro del rango elegible para subsidios y no obtiene acceso al plan de otro empleador oa Medicare.
Período de gracia del pago de la prima
COBRA no permite segundas oportunidades. Si se atrasa en el pago inicial de su prima, perderá su derecho a la cobertura COBRA y no podrá recuperarla. Si se atrasa en el pago de una prima mensual que no sea su primer pago, su cobertura de seguro médico se cancelará ese día.
Si realiza su pago dentro del período de gracia de 30 días, se puede restablecer su cobertura COBRA. Sin embargo, si no realiza un pago dentro del período de gracia, no podrá recuperar su seguro de salud COBRA (tenga en cuenta, sin embargo, que la misma regulación descrita anteriormente para el alivio temporal de COVID-19 relacionado con los plazos de elección de COBRA también se aplica a los plazos de pago de la prima COBRA).
Perder su cobertura COBRA por no pagar sus primas no lo hace elegible para un período de inscripción especial en el intercambio de seguros de salud de su estado o fuera del intercambio. Tendrá que esperar hasta la inscripción abierta de otoño (del 1 de noviembre al 15 de enero en la mayoría de los estados) para inscribirse en un plan de Obamacare; correrá el riesgo de no tener seguro mientras tanto.
Si bien las aseguradoras que venden seguros de salud en el mercado de seguros de salud de su estado esperan que se les pague a tiempo todos los meses, el período de gracia para los pagos atrasados es más largo que el de COBRA para algunas personas.
La ACA permite un período de gracia para los pagos atrasados para todos los planes de salud del mercado individual que cumplen con la ACA (dentro o fuera de la bolsa). El período de gracia es de 90 días si ya pagó la prima y califica para un crédito fiscal (subsidio) anticipado para la prima. Pero son solo 30 días si no califica para un subsidio, que incluye a todos los que compran cobertura fuera del intercambio.
¿Quién es el Cuerpo Gobernante?
Los planes COBRA y el seguro de salud basado en el trabajo están regulados por el Departamento de Trabajo de EE. UU. Si tiene un problema significativo con su plan COBRA después de seguir el proceso de apelaciones y quejas del plan, puede terminar tratando con el Departamento de Trabajo para intentar resolver el problema.
Si el plan está autoasegurado (que es el caso de los planes de salud de la mayoría de los grandes empleadores), su estado no tendrá ninguna autoridad reguladora sobre el plan. Pero si el empleador compra cobertura de una aseguradora (a diferencia del autoseguro), el estado tiene autoridad reguladora y puede intervenir en su nombre si tiene un problema.
Los planes de salud que se venden en el mercado de seguros de salud de su estado están regulados por cada estado. Si tiene un problema importante con su plan de salud basado en el mercado de valores después de seguir el proceso de quejas y apelaciones del plan, es posible que termine tratando con el Departamento de Seguros o el Comisionado de Seguros de su estado para resolver el problema.
Resumen
Si está perdiendo el acceso a un beneficio de seguro de salud patrocinado por el empleador, es posible que tenga la opción de continuar esa cobertura con COBRA. También tendrá la opción de comprar un plan individual/familiar que cumpla con la ACA, ya sea a través del intercambio en su estado o directamente de una aseguradora (los subsidios solo están disponibles en el intercambio).
Hay varios factores que se deben tener en cuenta al tomar una decisión, incluidas las primas totales, los costos totales de bolsillo, los diseños de los planes de atención administrada, las redes de proveedores y las listas de medicamentos cubiertos.
Una palabra de MEDSALUD
¿Debería tomar COBRA o comprar un nuevo plan? No hay una respuesta correcta o incorrecta, ya que dependerá de tus propias circunstancias. Querrá considerar todos los ángulos, incluidas las primas totales, cuánto ha gastado ya en gastos de bolsillo (y dónde se encuentra en el año, ya que es probable que los deducibles se restablezcan el 1 de enero, independientemente de qué opción que elija), qué médicos están dentro de la red, cómo se cubren sus recetas y si pronto será elegible para el plan de salud de otro empleador.
Puede pedir ayuda a su departamento de recursos humanos, así como a un corredor de confianza en su comunidad. Pueden ayudarlo a comprender los entresijos de cada opción, brindándole la información que necesitará para tomar una decisión informada.