El coseguro es un tipo de costo compartido para pagar la atención médica. Con el coseguro, tanto usted como su proveedor de seguros pagan parte de una factura médica.
Este artículo explicará qué es el coseguro, cómo funciona y cómo calcular cuánto tendrá que pagar.
¿Qué es el coseguro?
Con la mayoría de los planes de seguro médico, los pacientes pagan una cantidad fija por ciertos servicios médicos que reciben durante el año. Esto se llama un deducible anual.
En la mayoría de los planes de salud, los pacientes todavía tienen que pagar parte del costo de su atención, incluso después de alcanzar su deducible. Sin embargo, su plan de seguro también pagará algo. Este arreglo se llama coseguro.
Una vez que el paciente ha alcanzado su deducible y comienza a aplicarse el coseguro, el paciente paga un porcentaje del costo de los servicios médicos adicionales que recibe (tenga en cuenta que los montos del coseguro se basan en la tarifa negociada por la red del plan de salud, en lugar del monto que el médico facturas de proveedores).
El porcentaje del costo del paciente generalmente oscila entre el 10 % y el 40 %, según el plan de salud. El plan de salud pagará el otro 60% a 90%.
En la mayoría de los casos, el coseguro se aplica a los mismos servicios que habrían contado para el deducible si aún no se hubiera alcanzado el deducible. En otras palabras, el paciente paga el 100 % del monto aprobado por el plan para esos servicios hasta que se alcanza el deducible y luego cambia a pagar el porcentaje de coseguro.
Pero algunos servicios, como los medicamentos recetados, pueden cubrirse con coseguro incluso antes de alcanzar el deducible, según las especificaciones del plan.
El coseguro no se aplica a los servicios que están cubiertos en su totalidad sin deducible, como algunos servicios de atención preventiva. Tampoco se aplica a los servicios que están cubiertos con un copago en lugar de un coseguro, como ver a su proveedor de atención primaria (si así es como está estructurado su plan de salud).
Copago vs Coseguro
copagos área fijar cantidad que paga el día que obtiene un servicio de atención médica. Por ejemplo, es posible que deba pagar un copago de $30 cuando visite el consultorio de su proveedor o cuando surta una receta en la farmacia.
Coseguro es un porcentaje fijo que pagará por el costo total de una factura médica una vez que haya pagado su deducible para el año. Su seguro de salud también paga un porcentaje, por lo general más de lo que paga. No tiene que pagar el monto total del coseguro en el momento en que recibe la atención, ya que se calcula después de que el plan de salud reduce el precio general de acuerdo con su contrato negociado con el proveedor médico.
Gasto máximo de bolsillo
El coseguro es parte del monto total que la compañía de seguros de salud puede exigir que los pacientes paguen como costo compartido durante el año. Esto se llama el desembolso máximo. Los deducibles, copagos y coseguros están incluidos en el monto.
Una vez que los montos pagados en deducibles, copagos y coseguro suman el desembolso máximo del paciente, su plan de salud comenzará a cobrar el costo total de la atención cubierta dentro de la red por el resto del año del plan (suponiendo que el el paciente sigue todas las reglas del plan para cosas como autorización previa, referencias del médico de atención primaria para ver a un especialista, terapia escalonada, etc.).
Eso significa que el porcentaje de coseguro del paciente será del 0 % durante el resto del año del plan.
Límites
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), los planes están limitados por los límites máximos de gastos de bolsillo determinados por el gobierno federal. La excepción son los planes que existían antes de que ACA entrara en vigencia o durante la transición (llamados planes protegidos o protegidos). Y también hay una excepción para los planes de salud que no están regulados por la ACA, como las pólizas de seguro médico a corto plazo.
El límite se aplica al tratamiento dentro de la red para beneficios de salud esenciales. Sin embargo, los planes a menudo establecen máximos de desembolso que son más bajos que el límite federal. Para los planes de salud de 2023, el tope es de $9,100 para una persona y $18,200 para una familia.
Cómo calcular el coseguro
Algunos aspectos del pago de la atención médica son más fáciles de calcular que otros. Por ejemplo, sabrá cuánto debe pagar de deducibles y copagos porque son montos fijos establecidos por su plan de seguro.
Calcular el monto del coseguro de un seguro de salud es más difícil porque el coseguro es un porcentaje del costo total del servicio en lugar de un monto fijo. Eso significa que el monto del coseguro puede ser diferente para cada servicio que reciba.
Si un servicio no cuesta tanto, entonces el monto del coseguro será pequeño. Sin embargo, si el servicio de salud fue costoso, el coseguro también será mayor.
Lo que es clave para recordar es el desembolso máximo de su plan. Si su póliza incluye un coseguro del 20 %, eso no significa que pague el 20 % de todos sus costos de atención médica durante el año.
Una vez que sus gastos alcanzan su desembolso máximo por año, ya no paga, siempre y cuando la atención que reciba esté dentro de la red y siga las demás reglas que tiene su proveedor de seguros, como los requisitos de autorización previa.
(Como se analiza con más detalle a continuación, Medicare Original no tiene un tope en los costos de desembolso personal. Por lo tanto, según la Parte B de Medicare, que cubre la atención ambulatoria y tiene un coseguro del 20 %, no hay límite para el coseguro de una persona. Esta es la razón por la cual la mayoría de los beneficiarios de Medicare tienen cobertura complementaria (de Medigap, un plan de empleador/jubilado o Medicaid) o cobertura de Medicare Advantage, que tiene un tope en los costos de bolsillo).
Ejemplo del mundo real
Supongamos que tiene un plan de seguro de salud con estas características:
- Deducible anual: $1,500
- Coseguro: 20% de coseguro
- Gasto máximo de bolsillo: $3,000
En febrero, te cortas el dedo y necesitas puntos. El monto aprobado para la atención con base en las tarifas negociadas de la red de su póliza es de $2,400.
Tienes que pagar los primeros $1,500 porque ese es tu deducible. Eso deja un billete de $900. Tendrá que pagar el 20 % de ese monto en coseguro, que es de $180.
Eso significa que pagará un total de $1680 por los puntos y su póliza de seguro pagará $720.
En julio, se someterá a una cirugía para extirparle la vesícula biliar. El procedimiento costará $16,000, después del descuento negociado en la red de su plan de salud. Ya cumpliste con tu deducible del año, por lo que solo tendrás que pagar coseguro (20% del costo).
Podría pensar que su responsabilidad de coseguro sería de $3,200 porque eso es el 20% de $16,000.
Sin embargo, no tendrá que pagar los $3,200 completos porque su plan tiene un desembolso máximo de $3,000 para todo el año.
Ya pagó $1,680 cuando le dieron los puntos. Cuando resta esa cantidad de su desembolso máximo ($3,000) obtendrá $1,320. Eso es lo que tendrá que pagar por su cirugía.
Su seguro pagará el resto ($14,680) y ahora cubrirá el 100% de sus reclamos aprobados por el resto del año.
¿Qué pasa con Medicare?
La ACA estableció reglas que limitaban los costos de bolsillo máximos en todos los planes de salud sin derechos adquiridos. Las reglas que llegaron más tarde también permitieron que los planes protegidos siguieran en uso y no estuvieran sujetos a límites en los gastos máximos de bolsillo.
La excepción es Medicare, que no está sujeto a las reglas de la ACA para los límites de gastos de bolsillo.
Medicare por sí solo, sin un plan Medigap, un plan complementario patrocinado por el empleador o cobertura adicional de Medicaid, no tiene un límite en los costos de bolsillo.
La Parte B de Medicare cubre la atención ambulatoria, que puede incluir servicios de atención médica continuos y de alto costo, como la diálisis. El plan tiene un pequeño deducible que se debe cumplir ($226 a partir de 2023). Después de eso, el paciente paga un coseguro del 20 % y no hay límite en el monto de la factura.
Sin cobertura complementaria, el coseguro puede sumar altos costos de bolsillo. Es por eso que la mayoría de los beneficiarios de Medicare tienen cobertura complementaria o Medicare Advantage, que tiene un tope en los gastos de bolsillo.
Medicare Parte A tiene un deducible por período de beneficio que cubrirá 60 días en el hospital. Una vez transcurrido ese tiempo, el paciente debe comenzar a pagar parte de la factura, y no hay límite en cuanto a qué tan altos pueden llegar a ser los costos de desembolso del paciente. Pero la cobertura suplementaria también cubrirá algunos o todos estos costos.
Resumen
El coseguro es un tipo de costo compartido en el que usted y su proveedor de seguro médico pagan un porcentaje de una factura médica.
Tendrá que pagar los costos de los servicios de atención médica que reciba hasta que alcance su deducible. Luego, su plan de seguro comenzará a cubrir su porcentaje en coaseguro y usted pagará el suyo.
Una vez que pague la cantidad de su desembolso máximo, que incluye deducibles, copagos y coseguro: su plan de seguro pagará todos los costos de los servicios cubiertos dentro de la red hasta el final del año del plan.
Las personas que tienen Medicare Original (Tradicional) tienen diferentes reglas sobre el coseguro y los costos de bolsillo. Si no tienen cobertura complementaria, sus costos de atención pueden ser muy altos, ya que Medicare Original no tiene un tope en los costos de bolsillo.
Una palabra de MEDSALUD
Si bien es probable que su plan de salud tenga un coseguro del 10 % al 40 %, es casi seguro que también tenga un tope sobre cuán altos pueden ser sus costos de desembolso total (incluido el coseguro). Saber exactamente cuánto deberá en coseguro por un procedimiento médico específico puede ser difícil, ya que depende de la tarifa que su plan de salud haya negociado con el médico u hospital para ese servicio.
Pero la oficina de facturación debería poder ayudarlo a estimarlo, y puede estar seguro de que sus costos totales no excederán su límite máximo anual de gastos de bolsillo, siempre que permanezca dentro de la red y obtenga la autorización previa requerida por su plan de salud.