Cuando se trata de información sobre la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), también conocida como Obamacare, a veces puede ser difícil separar la realidad de la ficción. Un ejemplo es el persistente rumor de que los miembros del Congreso de alguna manera se exentaron de la ACA. Esto es completamente falso, pero aun así resultó en una gran cantidad de memes sobre este tema que han circulado en las redes sociales en los últimos años.
Este artículo explicará cómo funciona la ACA en lo que respecta a la cobertura de salud para los miembros del Congreso, cómo surgieron estas reglas y cómo los miembros del Congreso y su personal obtienen un seguro para ellos y sus familias.
Obamacare en realidad se aplica más estrictamente al Congreso
Primero, para aclarar, el Congreso no está exento de Obamacare.
Pero echemos un vistazo a cómo comenzó este rumor y las reglas, que en realidad se aplican más estrictamente al Congreso que al resto de nosotros, que realmente se aplican al Congreso.
Cuando la ACA se debatía en el Congreso en 2009, había dudas sobre si los legisladores estaban imponiendo las diversas reformas de la ACA, incluidos los intercambios de seguros de salud, al público estadounidense sin ningún impacto en su propio seguro de salud.
Esta era una preocupación extraña porque, como la mayoría de los estadounidenses, los miembros del Congreso tenían un seguro de salud patrocinado por el empleador. Por lo tanto, no eran las personas para quienes se crearon los intercambios de seguros de salud (es decir, personas que no tienen acceso a una cobertura asequible patrocinada por el empleador oa una cobertura administrada por el gobierno como Medicare, Medicaid y CHIP).
Pero la ACA generó tal tormenta política que detalles como ese se perdieron en el ruido, y persistió el rumor de que el Congreso estaba de alguna manera «exento» de Obamacare.
La historia de fondo
Obamacare es solo otro nombre para la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Entonces es simplemente una ley, no una compañía de seguros o un tipo de seguro. Se aplica a prácticamente todos los estadounidenses y tiene un alcance mucho mayor que solo los intercambios.
Brinda numerosas protecciones al consumidor e incluye asistencia sustancial para hacer que la cobertura de salud sea más asequible para los estadounidenses de ingresos bajos y medios.
Pero en términos de lo que la ley requiere de los estadounidenses individuales, es muy sencillo: las personas deben mantener una cobertura esencial mínima. Desde 2014 hasta 2018, esto se hizo cumplir con una sanción fiscal, aunque la sanción se eliminó a partir de 2019 (algunos estados han creado sus propios mandatos individuales con sanciones por incumplimiento).
Otros requisitos de ACA se aplican a los empleadores y las compañías de seguros de salud, pero el requisito para las personas es solo mantener la cobertura; este requisito sigue vigente, a pesar de que ya no existe una sanción federal para hacerlo cumplir.
La cobertura esencial mínima incluye planes patrocinados por el empleador, Medicaid, Medicare, el Programa de seguro médico para niños (CHIP) y los principales planes médicos del mercado individual, incluidos los adquiridos a través de los intercambios o fuera del intercambio, así como los planes protegidos y adquiridos.
Hay otros tipos de cobertura que también encajan bajo el paraguas de cobertura esencial mínima; básicamente, cualquier cobertura «real» funcionará, pero cosas como el seguro médico a corto plazo, los suplementos por accidentes y los planes de indemnización fija no son cobertura esencial mínima.
Los planes del ministerio de atención médica compartida no son una cobertura esencial mínima, pero la ACA incluyó una exención de penalización para las personas con cobertura bajo estos planes. Ya no hay una multa federal por no tener seguro, pero la cobertura esencial mínima sigue siendo relevante en términos de calificar para un período de inscripción especial (SEP) para un plan que cumple con ACA: varios de los eventos que califican son solo activadores de SEP si la persona estaba cubierta bajo la cobertura esencial mínima antes del evento calificador. Los planes del ministerio de atención médica compartida no cumplen con este requisito.
Dado que la mayoría de los estadounidenses que no son ancianos tienen cobertura a través de sus empleadores, no tuvieron que hacer ningún cambio como resultado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Siempre que hayan seguido teniendo un seguro de salud patrocinado por el empleador, se han mantenido en cumplimiento con la ley.
Ese también habría sido el caso para el Congreso, ya que estaban cubiertos por el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP, por sus siglas en inglés), que brinda cobertura de salud a los trabajadores federales.
Recuerde, la gran mayoría de los estadounidenses no hay que comprar en los intercambios. Los intercambios se diseñaron específicamente para ayudar a las personas que compran su propio seguro médico porque no tienen acceso a un plan de empleador, así como a aquellos que no tenían seguro en absoluto. A principios de 2022, había alrededor de 14,5 millones de personas inscritas en planes de seguro de salud del mercado privado individual a través de los intercambios en todo el país, de una población de más de 330 millones de personas.
Las personas con cobertura patrocinada por el empleador (que incluía al Congreso cuando se redactó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) no tienen que lidiar con los intercambios en absoluto, y no hubo «burocracia» adicional para ellos bajo la ACA, aparte de verificar un casilla en sus declaraciones de impuestos que indique que tenían cobertura de seguro médico durante todo el año (incluso eso se eliminó en las declaraciones de impuestos federales a partir del año fiscal 2019).
La Enmienda Grassley
La sección 1312 (d)(3)(D) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que se originó como una enmienda presentada por el Senador Charles Grassley (R, Iowa), dice:
"(D) MEMBERS OF CONGRESS IN THE EXCHANGE.—(i) REQUIREMENT.—Notwithstanding any other provision of law, after the effective date of this subtitle, the only health plans that the Federal Government may make available to Members of Congress and congressional staff with respect to their service as a Member of Congress or congressional staff shall be health plans that are(I) created under this Act (or an amendment made by this Act); or(II) offered through an Exchange established under this Act (or an amendment made by this Act)."
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Como resultado, el Congreso y el personal del Congreso han estado comprando cobertura a través del intercambio SHOP (pequeñas empresas) de DC Health Link desde 2014. Enlace de salud de DC es el intercambio de seguros médicos del Distrito de Columbia.
Los intercambios SHOP fueron diseñados para que los utilicen los pequeños empleadores, pero el intercambio de DC está abierto a los miembros del Congreso y su personal, para cumplir con el requisito de la ACA de que obtengan cobertura a través del intercambio.
Los miembros del Congreso y el personal del Congreso representan aproximadamente 11,000 de las inscripciones en SHOP de DC Health Link. Esto equivale a aproximadamente el 13 % de la inscripción total de pequeñas empresas del DC Exchange, que se situó en casi 82 000 personas a mediados de 2021. (Todos los planes de grupos pequeños en DC se compran a través del intercambio, a diferencia de otras áreas, donde la mayoría de los planes de grupos pequeños se compran fuera del intercambio, por lo que la inscripción total en el intercambio SHOP de DC es mucho más alta que en la mayoría de las otras áreas).
¿Qué pasa con los subsidios?
La ACA proporciona subsidios (créditos fiscales) para compensar el costo de las primas para las personas que compran cobertura de mercado individual en los intercambios. Pero en los intercambios SHOP, los empleadores otorgan subsidios, en forma de contribuciones del empleador a la prima total.
Donde las cosas se complicaron fue el hecho de que los miembros del Congreso anteriormente se beneficiaban de alrededor de $5,000 en contribuciones anuales del empleador (es decir, el gobierno) a su cobertura FEHBP si se inscribían por su cuenta, y alrededor de $10,000 si estaban inscritos en una cobertura familiar.
Tenga en cuenta que esto es perfectamente legítimo y está muy a la par con las contribuciones a la prima del seguro de salud que el empleador promedio hace en nombre de los empleados: el empleador promedio paga alrededor del 83 % del costo de la cobertura de un solo empleado y alrededor del 73 % del costo total de la cobertura familiar.
El cambio al intercambio de mercado individual habría eliminado el acceso a las contribuciones del empleador, ya que la ACA prohíbe a los empleadores pagar la cobertura del mercado individual para sus empleados (esta regla se ha relajado en los últimos años, a través de la expansión de los acuerdos de reembolso de salud).
Pero también significaría que la mayoría de esas personas, incluidos prácticamente todos los miembros del Congreso y gran parte de su personal, habrían perdido el acceso a los subsidios por completo, ya que los subsidios en el intercambio se basan en los ingresos del hogar y los ingresos del Congreso son demasiado altos para ser elegible para subsidios a menos que la familia sea muy numerosa.
(El American Rescue Plan ha ampliado considerablemente los subsidios a las primas, y la Ley de Reducción de la Inflación ha ampliado estas mejoras de los subsidios hasta 2025; algunos miembros del Congreso y su personal habrían sido elegibles para recibir subsidios como resultado de esta expansión temporal, pero como se describe a continuación , ya existía una solución para proteger su acceso a la cobertura de salud subsidiada).
Mantenga las contribuciones del empleador, pero inscríbase a través de Exchange
Cuando el dilema se hizo evidente, la Oficina de Administración de Personal (OPM), que administra la FEHBP, intervino. Dictaminaron en 2013 que el Congreso y el personal del Congreso podrían inscribirse en el intercambio SHOP de DC Health Link y aún podrían mantener las contribuciones de su empleador a su cobertura.
La ACA permite a los pequeños empleadores (hasta 50 empleados en la mayoría de los estados y hasta 100 empleados en un puñado de estados) inscribirse en planes a través de los intercambios SHOP. El personal del Congreso obviamente excede con creces este límite y no sería considerado un «pequeño grupo» bajo ninguna otra circunstancia. Pero la regla OPM les permite obtener cobertura de salud en el intercambio de grupos pequeños de DC, ya que se consideró que esta era la mejor manera de abordar el problema.
Esta medida fue obviamente controvertida, ya que algunas personas dijeron que el Congreso y su personal deberían haber tenido que renunciar a las contribuciones de su empleador FEHBP e inscribirse en el intercambio de mercado individual, con subsidios solo disponibles si eran elegibles en función de los ingresos.
Sin embargo, cabe señalar que el propio Grassley dijo en 2013 que la intención original de la enmienda era permitir que el Congreso y el personal mantuvieran las contribuciones de los empleadores que se estaban realizando a sus primas de seguro médico, a pesar del requisito de que se inscribieran a través de los intercambios. . Grassley sostuvo que la enmienda estaba mal redactada después de que se enviaran los detalles al entonces líder de la mayoría en el Senado, Harry Reid (D, Nevada).
(Pero también debe tenerse en cuenta que la ACA no incluyó ninguna disposición que permitiera a los empleadores subsidiar el costo de la cobertura individual/familiar comprada en el intercambio, ni permitió que grandes grupos inscribieran a sus empleados en el intercambio).
Debido a la decisión de la OPM, el Congreso y su personal aún reciben la contribución total del empleador a sus primas de seguro médico, pero obtienen su cobertura a través del intercambio DC Health Link SHOP. Este es un compromiso que intenta cumplir con los requisitos de la ACA, pero sin perjudicar al Congreso y su personal en términos de beneficios para empleados en relación con otros trabajos en situaciones similares. (No hay trabajadores de otros grandes empleadores que se hayan visto obligados a renunciar al paquete de beneficios de salud de su empleador como resultado de la ACA).
La situación actual surgió como resultado del lenguaje en la ACA misma que se refería específicamente a los beneficios de salud de los miembros del Congreso y su personal. Sin ese lenguaje, no habría habido dudas: los miembros del Congreso nunca habrían tenido que comprar en el intercambio porque tenían cobertura patrocinada por el empleador. Eso no habría significado que estaban «exentos» de Obamacare. Todavía habrían tenido que mantener la cobertura de seguro de salud (o enfrentar una multa hasta que se eliminó la multa a fines de 2018) al igual que cualquier otro estadounidense.
Los intercambios se establecieron para personas que No tener cobertura patrocinada por el empleador (y para pequeñas empresas que deseen comprar cobertura para sus empleados, aunque muchos estados ya no tienen intercambios operativos para pequeñas empresas).
Pero debido a la Enmienda Grassley en ACA, el Congreso tuvo que hacer la transición de los beneficios de salud patrocinados por el empleador en FEHBP y cambiar al intercambio SHOP de DC Health Link. Este es un requisito que no se impuso a ningún otro sector de empleados bajo la ACA, incluidos otros empleados gubernamentales que usan la FEHBP.
Por lo tanto, el Congreso no solo no está exento de la ACA, sino que la ley hizo todo lo posible para incluirlos en un segmento de la población (es decir, aquellos para quienes se diseñaron los intercambios) en el que de otro modo no estarían incluidos.
Resumen
La mayoría de los estadounidenses no utilizan los intercambios de seguros de salud, pero los miembros del Congreso y su personal están específicamente obligados a utilizar el intercambio para mantener los beneficios de salud patrocinados por su empleador. Este es el resultado de una enmienda de la ACA que fue patrocinada por el senador Chuck Grassley (R, Iowa), y esencialmente significa que la ACA se aplica de manera más estricta a los miembros del Congreso que a otros estadounidenses a quienes se les ofrece cobertura de salud patrocinada por el empleador. .
Los miembros del Congreso y su personal todavía pueden recibir la contribución normal del empleador a sus primas que habrían recibido si hubieran seguido obteniendo su cobertura a través del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP). Para que esto funcione, obtienen su cobertura a través del portal para pequeñas empresas de DC Health Link, que es el intercambio de seguros de salud de Washington DC.
Una palabra de MEDSALUD
Si escucha a alguien decir que los miembros del Congreso están «exentos de Obamacare», sepa que esto no se basa en la realidad. Bajo la ACA, los miembros del Congreso y su personal perdieron el acceso a la FEHBP y tuvieron que hacer la transición al intercambio de seguro médico de DC. La ACA no requería esto de ningún otro grupo de empleados. Entonces, el Congreso no solo no está exento de Obamacare; la ley en realidad se aplica más estrictamente a ellos que a otros estadounidenses.