Una varicocelectomía es una cirugía que se realiza para tratar un varicocele, una afección en la que las venas dentro del escroto (llamado plexo pampiniforme) se agrandan de manera anormal. La cirugía generalmente se realiza cuando la hinchazón de las venas causa dolor crónico o infertilidad masculina. Aunque es eficaz para aliviar el dolor testicular, sigue existiendo un debate considerable sobre la eficacia de la cirugía de varicocele para restaurar la fertilidad masculina.
¿Qué es la cirugía de varicocele?
La cirugía de varicocele, también conocida como varicocelectomía, describe tres técnicas quirúrgicas diferentes que normalmente se realizan de forma ambulatoria. Tanto los hombres como los niños pueden ser candidatos para el tratamiento.
Cada tipo de cirugía tiene como objetivo restaurar el flujo sanguíneo normal al testículo bloqueando o cortando estas venas agrandadas. Al restaurar el flujo sanguíneo normal, el entorno alrededor del testículo también se vuelve más propicio para la producción de testosterona y hormonas. Las opciones quirúrgicas incluyen:
- varicocelectomía microquirúrgica: Cirugía abierta que aborda la obstrucción a través de una incisión en la ingle. El flujo de sangre se redirige cuando las venas anormales se pinzan o atan.
- varicocelectomía laparoscópica: Procedimiento laparoscópico similar a la varicocelectomía microquirúrgica que accede a la obstrucción a través de una o varias incisiones diminutas en el abdomen.
Embolización percutánea: un procedimiento mínimamente invasivo en el que se introduce un tubo estrecho a través de una vena en el cuello o la ingle hasta la ubicación de las venas testiculares dentro del abdomen. Usando productos químicos o pequeñas bobinas de metal, las venas se bloquean para que el flujo de sangre pueda desviarse a las venas normales.
Se sabe que la varicocelectomía microquirúrgica a través de una incisión subinguinal (parte inferior de la ingle) tiene los mejores resultados y, por lo tanto, es el procedimiento de elección para tratar los varicoceles sintomáticos. Las cirugías son realizadas por urólogos y la embolización percutánea por radiólogos intervencionistas.
Contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones absolutas para la cirugía de varicocele además de las asociadas con la cirugía en general (como una infección actual, reacciones adversas a la anestesia o desnutrición grave).
No todos los varicoceles requieren cirugía. La mayoría de los varicoceles de bajo grado no presentarán síntomas ni causarán problemas con la fertilidad o los niveles hormonales. La investigación muestra que la reparación de varicoceles de mayor grado tiene más beneficios para el paciente.
Una opinión del comité de 2014 emitida por la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva desaconseja la cirugía en hombres con varicocele subclínico de bajo grado (es decir, varicocele visto en ultrasonido pero sin síntomas evidentes) o aquellos con síntomas pero conteos normales de espermatozoides. En casos como estos, no hay evidencia clara de que la cirugía pueda mejorar la calidad o cantidad de esperma.
A los hombres con varicocele que deciden buscar tratamiento para la infertilidad se les suele recomendar que se sometan a una varicocelectomía en lugar de una embolización debido a las tasas superiores de embarazo.
De manera similar, se desaconseja la embolización a los hombres con varicocele bilateral grave (es decir, varicocele en ambos testículos) debido a las tasas de fracaso significativamente más altas.
Riesgos potenciales
Al igual que con todas las cirugías, la cirugía de varicocele conlleva un riesgo de lesiones y complicaciones. Los más comunes incluyen:
- Hidroceles (la acumulación de líquido alrededor de los testículos)
- Infección postoperatoria
- Perforación vascular
- Lesión intestinal (principalmente con varicocelectomía laparoscópica)
- Entumecimiento escrotal (causado por una lesión nerviosa)
- Tromboflebitis (la formación de un coágulo de sangre en una vena, si en una vena superficial es tromboflebitis superficial)
- Recurrencia de varicocele
Los riesgos son significativamente menores con la microcirugía abierta, que se dirige a las venas de forma más selectiva que la laparoscopia o la embolización percutánea.
Objetivo
El varicocele es una condición común que afecta del 15% al 20% de todos los hombres y al 40% de los hombres con infertilidad. Puede causar dolor y provocar azoospermia (ausencia de espermatozoides móviles) y atrofia testicular (encogimiento).
Aunque la causa del varicocele no está del todo clara, se cree que el tamaño o la geometría de las venas que dan servicio a los testículos son simplemente inadecuados en algunos hombres, probablemente desde el nacimiento. También puede deberse a la falla del plexo pampiniforme que está destinado a evitar el reflujo de sangre.
El problema del varicocele es que el plexo pampiniforme funciona como regulador de la temperatura de los testículos, manteniéndolos 5 grados por debajo del resto del cuerpo. Cuando las venas se bloquean u obstruyen, el reflujo de sangre hace que aumente la temperatura, lo que reduce la producción y el recuento de espermatozoides.
El varicocele tiende a afectar el testículo izquierdo más que el derecho debido a la dirección del flujo sanguíneo a través del escroto. El varicocele bilateral es extremadamente raro pero puede ocurrir.
Dolor crónico
No todos los varicoceles requieren tratamiento. Se puede considerar la cirugía si un varicocele está causando dolor crónico y las medidas conservadoras (como medicamentos antiinflamatorios, apoyo escrotal y limitaciones de la actividad) no brindan alivio.
El dolor de varicocele generalmente comienza antes de la pubertad y rara vez aparece como un síntoma nuevo en hombres mayores. El dolor generalmente se describe como sordo, palpitante y constante en lugar de agudo o punzante.
Si está indicada la cirugía, el médico realizará pruebas para descartar otras posibles causas y caracterizar la naturaleza del dolor. La investigación puede implicar:
Si el varicocele agravado con dolor testicular ocurre en hombres que se han sometido a una vasectomía o han sido tratados por hernia inguinal, o se han sometido a otros procedimientos en la ingle o testículo, el proveedor de atención médica puede optar por realizar un bloqueo del cordón espermático (que implica la inyección de anestesia en el cordón que alberga el plexo pampiniforme). Si hay una mejoría en el dolor, se puede optar por la denervación microquirúrgica del cordón y la varicocelectomía en lugar de la cirugía de varicocele sola para bloquear permanentemente las señales de dolor.
Infertilidad masculina
El tratamiento de la infertilidad masculina con cirugía de varicocele sigue siendo controvertido. Dependiendo del enfoque quirúrgico, los beneficios del tratamiento no siempre se corresponden con mejoras en las tasas de embarazo.
Debido a estas limitaciones, la ASRM respalda el uso de la cirugía de varicocele cuando se cumplen la mayoría o todas las siguientes condiciones:
- Una pareja ha intentado y no ha podido quedar embarazada.
- El varicocele se detecta en el examen físico.
- La pareja femenina tiene fertilidad normal o infertilidad potencialmente tratable.
- La pareja masculina tiene parámetros de semen anormales.
- El tiempo de concepción no es una preocupación (como en el caso de las parejas más jóvenes que pueden tener más tiempo para concebir que las parejas mayores).
El uso de la cirugía de varicocele en hombres con varicocele no obstructivo o subclínico es objeto de un debate rampante. Aunque los estudios aún tienen que ofrecer hallazgos consistentes, una revisión de 2016 en Fertilidad y Esterilidad sugiere que puede ser beneficioso en los hombres que deciden buscar la fertilización in vitro (FIV) después de la cirugía.
Pediatría
Los beneficios de la cirugía de varicocele en los niños no son tan claros como en los hombres. Aunque el inicio de los síntomas a menudo se detecta en la adolescencia temprana, no hay garantía de que el tratamiento preventivo pueda eludir la infertilidad futura.
La cirugía de varicocele se puede realizar en niños con la siguiente tríada de condiciones:
- Dolor crónico de testículo
- Parámetros anormales del semen
- Crecimiento progresivo del tamaño de los testículos (con una diferencia superior al 20 % entre testículos)
Si bien algunos cirujanos tratarán varicoceles muy grandes en niños a pesar de la ausencia de dolor o anormalidades en los espermatozoides, generalmente se desaconseja la práctica.
Cómo preparar
Si se recomienda la cirugía de varicocele, se reunirá con un urólogo calificado para realizar una varicocelectomía o un radiólogo intervencionista capacitado para realizar una embolización percutánea. El especialista lo guiará a través del procedimiento y le dirá lo que debe hacer antes y después de la cirugía.
Ubicación
La cirugía de varicocele se realiza en el quirófano de un hospital o en un centro quirúrgico especializado. Las herramientas quirúrgicas varían según el procedimiento y la preferencia y experiencia del cirujano. Entre ellos:
- varicocelectomía microquirúrgica se realiza con herramientas quirúrgicas tradicionales y equipo microquirúrgico especializado, incluido un microscopio estereoscópico (resolución 20X) o una plataforma robótica Da-Vinci e instrumentos microvasculares.
- Cirugía laparoscópica se realiza con equipo quirúrgico angosto y un endoscopio de fibra óptica llamado laparoscopio.
- percutáneo embolización es un procedimiento guiado que involucra un catéter endovenoso e imágenes de rayos X en vivo vistas en un monitor de video.
Qué ponerse
Deberá ponerse una bata de hospital para la cirugía de varicocele, así que use algo cómodo que pueda quitarse y ponerse fácilmente. Deje las joyas y otros objetos de valor en casa.
También debe estar preparado para quitarse los anteojos, las dentaduras postizas, los audífonos, los postizos y los piercings en los labios o la lengua antes de la cirugía, especialmente cuando se somete a anestesia general.
Comida y bebida
Si se somete a anestesia general, anestesia regional o una forma de sedación intravenosa conocida como atención anestésica supervisada (MAC), necesitará un período de ayuno para evitar la aspiración pulmonar y la asfixia.
Los proveedores de atención médica generalmente le recomendarán que deje de comer a la medianoche la noche anterior al procedimiento. Por la mañana, puede tomar cualquier medicamento que su médico apruebe con un sorbo de agua. Dentro de las cuatro horas posteriores a la cirugía, no se debe ingerir nada por vía oral, incluidos chicles o trocitos de hielo.
Es posible que no se requiera ayuno si solo se usa anestesia local. Aun así, verifique dos veces con el cirujano, ya que MAC se usa a menudo con anestesia local para inducir el «sueño crepuscular». En tales casos, se necesita ayuno.
medicamentos
Ciertos medicamentos comúnmente se suspenden antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Estos incluyen medicamentos que promueven el sangrado, alteran la coagulación de la sangre o impiden la curación. Los más comunes incluyen:
- anticoagulantes: Los anticoagulantes como Coumadin (warfarina) y los medicamentos antiplaquetarios como Plavix (clopidogrel) generalmente se suspenden 48 horas antes de la cirugía.
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Los analgésicos de venta libre y recetados como Advil (ibuprofeno), Aleve (naproxeno), aspirina y Celebrex (celecoxib) generalmente se suspenden cuatro días antes de la cirugía.
- medicamentos para la diabetes: Ciertos medicamentos antidiabéticos como Glucophage (metformina) e insulina también pueden necesitar suspenderse el día de la cirugía.
Para evitar complicaciones, informe a su proveedor de atención médica sobre los medicamentos que toma, ya sean recetados, de venta libre, nutricionales, a base de hierbas o recreativos.
Que traer
El día de la cirugía, deberá traer su licencia de conducir, documento de identidad u otras formas de identificación oficial con fotografía. Además, traiga su tarjeta de seguro y una forma de pago aprobada si se requieren costos de coseguro o copago por adelantado.
También necesitará que un amigo o familiar lo lleve a casa. Incluso si el procedimiento se realiza con anestesia local, debe evitar movimientos innecesarios durante los primeros uno o dos días.
La mayoría de los cirujanos desaconsejarán conducir u operar maquinaria pesada durante las primeras 24 horas. Esto es doblemente cierto si se ha sometido a sedación intravenosa o anestesia general.
Qué esperar el día de la cirugía
Trate de llegar al menos 30 minutos antes de su cita para que tenga suficiente tiempo para registrarse, completar los formularios necesarios y resolver cualquier problema de seguro.
Antes de la cirugía
Una vez que se haya registrado, un miembro del equipo quirúrgico lo llevará a una sala preoperatoria y le proporcionará una bata de hospital para que se cambie. Los preparativos preoperatorios pueden variar, pero normalmente implican:
El área de tratamiento también se rasurará y se lavará con un limpiador antimicrobiano antes de la cirugía.
Si se va a usar anestesia general, anestesia regional o MAC, se reunirá con un anestesiólogo de antemano para revisar su información médica, incluidas las alergias a medicamentos o las reacciones adversas a la anestesia que haya tenido en el pasado.
Durante la cirugía
Una vez que se preparó para la cirugía, lo llevarán al quirófano y lo colocarán en posición supina (mirando hacia arriba) sobre la mesa de operaciones.
La elección de la anestesia puede variar según el procedimiento. La cirugía microscópica o laparoscópica puede implicar anestesia general o un bloqueo regional (como la anestesia espinal). La embolización percutánea generalmente se realiza bajo anestesia local con o sin MAC.
La elección de la cirugía también varía según los objetivos del tratamiento. Entre ellos:
- varicocelectomía microscópica se considera el tratamiento de elección para la infertilidad masculina.
- varicocelectomía laparoscópica es más adecuado para adolescentes, pero también se puede usar para tratar el dolor de varicocele o la infertilidad en los hombres.
- Embolización percutánea se usa con menos frecuencia para tratar la infertilidad, pero puede ser ideal para hombres con dolor de varicocele que no pueden tolerar la anestesia o desean evitar procedimientos más invasivos.
Si bien los objetivos de los diversos procedimientos son similares (redireccionar el flujo sanguíneo para reducir la inflamación venosa), los medios son muy diferentes.
Varicocelectomía microscópica
Con varicocelectomía microscópica, el urólogo accederá al plexo pampiniforme a través de una incisión de 3 a 5 centímetros sobre el canal inguinal que alberga el cordón espermático. El cordón se eleva y se abre para exponer las venas espermáticas.
Usando un microscopio y herramientas quirúrgicas especializadas, el urólogo aplicará pequeñas pinzas o suturas para ligar (cerrar) el vaso. Una vez que el flujo de sangre se ha desviado ampliamente, el cirujano cerrará y suturará la herida.
Varicocelectomía laparoscópica
Para la varicocelectomía laparoscópica, se realizan tres incisiones en forma de «ojo de cerradura» de entre 1 y 1,5 centímetros en la parte inferior del abdomen, una para acomodar el laparoscopio y las otras para acomodar fórceps, retractores y otros equipos quirúrgicos.
Antes de la ligadura, el abdomen se infla ligeramente con dióxido de carbono para brindar un mejor acceso al canal inguinal. Una vez que las venas anormales están expuestas y ligadas (nuevamente con pinzas o suturas), la herida se sutura y se refuerza con pegamento para tejidos o pequeñas tiras adhesivas.
Embolización Percutánea
Antes de la inserción del catéter (ya sea a través de la vena yugular del cuello o la vena femoral de la pierna), se inyecta un tinte de contraste en el torrente sanguíneo para ayudar a visualizar el procedimiento a través de una técnica de rayos X en tiempo real conocida como fluoroscopia.
Usando la guía de video, el catéter se alimenta al sitio de tratamiento. Pero, en lugar de ligar los vasos, las venas se esclerosan (cicatrizan) con un agente químico o se ocluyen (bloquean) con diminutas bobinas de metal. Una vez que se ha desviado el flujo de sangre, se retira el catéter y se sella la pequeña incisión con tiras adhesivas.
Después de la cirugía
Después de la cirugía, lo llevan a una sala de recuperación hasta que esté completamente despierto y sus signos vitales hayan vuelto a la normalidad. El aturdimiento, la fatiga y las náuseas no son infrecuentes. También puede haber dolor en y alrededor del sitio de la incisión.
Informe a la enfermera a cargo si alguno de estos síntomas es grave. Si es necesario, se puede recetar un analgésico que no sea AINE como Tylenol (acetaminofén) o medicamentos contra las náuseas como Zofran (ondansetrón).
Una vez que esté lo suficientemente estable para caminar, puede volver a ponerse la ropa y marcharse. Se proporcionarán instrucciones para el cuidado de la herida.
Recuperación
La recuperación de la cirugía de varicocele puede tomar de uno a dos días para la embolización percutánea, de dos a cuatro semanas para la cirugía laparoscópica y de tres a seis semanas para la cirugía abierta.
Aun así, la mayoría de las personas pueden volver al trabajo en unos pocos días. Si su trabajo implica levantar objetos pesados, su proveedor de atención médica puede recomendarle que espere más tiempo.
Cicatrización
Al regresar a casa después de la cirugía, acuéstese lo más que pueda durante las primeras 24 horas. Además de Tylenol, puede tratar el dolor y la hinchazón locales con una compresa fría. Los moretones también son comunes.
Evite mojar la herida y cambie el vendaje regularmente según las instrucciones de su proveedor de atención médica. Al ducharse, trate de no empapar la herida y dé palmaditas (en lugar de frotar) la piel con una toalla suave. Al cambiar el vendaje, verifique si hay signos de infección y llame a su médico de inmediato si se desarrollan síntomas.
Cuándo llamar a su proveedor de atención médica
Llame a su proveedor de atención médica si ocurre algo de lo siguiente después de la cirugía de varicocele:
- Fiebre alta (más de 100.4 F) con escalofríos
- Aumento del dolor, hinchazón, enrojecimiento, calor o sangrado de la incisión
- Secreción lechosa o maloliente de la herida.
- La herida empieza a reabrirse
- Rayas rojas emanan del sitio de la incisión.
Hacer frente a la recuperación
Es importante evitar levantar cosas que pesen más de 10 libras durante la primera semana. También se debe evitar la actividad física extenuante (como andar en bicicleta o trotar) durante unas tres semanas o hasta que sus proveedores de atención médica le den el visto bueno. Esforzarse demasiado puede desalojar las bobinas o las abrazaderas y promover la formación de coágulos y tromboflebitis.
Dicho esto, se recomienda caminar regularmente para mejorar la circulación sanguínea y evitar el estreñimiento. Comience lentamente, aumentando la velocidad. y la duración gradualmente a medida que comienza a sanar.
La mayoría de los hombres pueden volver a la actividad sexual normal una o dos semanas después de la embolización percutánea y entre cuatro y seis semanas después de la varicocelectomía. Asegúrese de obtener la aprobación de su proveedor de atención médica antes de participar en actividades sexuales. Las relaciones sexuales prematuras pueden provocar la ruptura de los vasos, la recurrencia del varicocele y otras complicaciones.
Los estudios sugieren que entre el 6 % y el 20 % de los hombres que se someten a una cirugía de varicocele experimentarán recurrencia y requerirán tratamiento adicional. A menudo, se desconocen las razones de la recurrencia.
Atención de seguimiento
Su proveedor de atención médica programará uno o más controles para ver qué tan bien se está recuperando y verificar si hay algún problema posoperatorio. Es posible que se requieran ecografías y exámenes físicos adicionales.
Si el objetivo de la cirugía era restaurar la fertilidad, su médico esperará de tres a seis meses antes de realizar un análisis de esperma. Esto se debe a que la espermatogénesis (el desarrollo de nuevos espermatozoides) tarda aproximadamente 72 días, y realizar una prueba antes puede generar resultados falsos.
panorama
La cirugía de varicocele generalmente se considera segura en hombres y niños, ya que ofrece altos niveles de alivio del dolor con relativamente pocos efectos secundarios.
Cuando se usa adecuadamente en hombres con infertilidad, la cirugía de varicocele puede triplicar la probabilidad de concepción del 13,9 % al 32,9 %. Incluso si el recuento de espermatozoides no se restablece por completo, la varicocelectomía puede mejorar en gran medida la eficacia de la FIV y otras formas de fertilidad asistida.