Una Explicación de beneficios (EOB) es un formulario o documento que su compañía de seguros puede enviarle después de que recibió un servicio de atención médica y se presentó un reclamo a su aseguradora.
(Tenga en cuenta que si está inscrito en Medicare Original, recibirá un Aviso resumido de Medicare en cambio, que es similar pero no lo mismo que una EOB. Sin embargo, si tiene un plan de la Parte D de Medicare o cobertura de Medicare Advantage, le enviarán EOB).
Según las circunstancias, es posible que su aseguradora haya pagado o no algunos o todos los cargos (después del descuento negociado por la red) y que usted reciba o no una factura por una parte de los cargos.
(Tenga en cuenta que su plan de salud envía la EOB y no es una factura; si recibe una factura, provendrá del proveedor de atención médica o del hospital que lo atendió, pero el monto que se facturará se debe comunicar al la EOB.)
Su EOB debe comunicar claramente todo esto, pero a veces la información puede parecer abrumadora y es tentador simplemente guardar las EOB en un cajón sin mirarlas, especialmente si está lidiando con una situación médica compleja en la que recibe numerosas EOB. .
Pero su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo detenidamente para asegurarse de que realmente recibió los servicios por los que presentó un reclamo, la cantidad que recibió su proveedor de atención médica y su parte de la factura son correctos, y que su diagnóstico y procedimiento están correctamente enumerados y codificados.
Los consultorios de los médicos, los hospitales y las empresas de facturación médica a veces cometen errores de facturación. Dichos errores pueden tener consecuencias financieras molestas y potencialmente graves a largo plazo. Una EOB también puede ser una pista para el fraude de facturación médica. Su compañía de seguros puede estar pagando por servicios facturados en su nombre que usted no recibió.
Ejemplos
Facturación doble
Mary J. visitó a su médico de atención primaria (PCP) y se hizo una radiografía de tórax debido a una tos crónica. Su PCP envió la radiografía a un radiólogo para que la leyera.
Al mes siguiente, Mary recibió su EOB y una factura del radiólogo. Cuando miró su EOB, notó que tanto su PCP como el radiólogo le facturaron a su compañía de seguros para leer la radiografía. La compañía de seguros rechazó este reclamo del PCP, aunque pagó al PCP por la visita al consultorio, y solo le pagó al radiólogo por leer la radiografía.
En este caso, el consultorio del PCP de Mary podría detectar el error y eliminar el monto facturado. Pero también es importante que Mary preste atención a la factura que recibe del consultorio del PCP, para asegurarse de que no le hayan pasado los cargos después de que la aseguradora rechazó la factura.
En algunos casos, los pacientes son responsables de los cargos que la aseguradora no cubre. Pero en una situación como esta, donde la factura se envió por error, el paciente no es responsable de pagarla. Esto se debe comunicar claramente en la EOB, pero nuevamente, los pacientes pueden protegerse si están al tanto de situaciones como esta.
Calcular mal el monto de su coseguro
Robert M. se sometió a una cirugía ambulatoria en la mano. Está en un PPO y paga un coseguro del 20 % por los procedimientos ambulatorios (supondremos que ya alcanzó su deducible para el año).
Después de la cirugía, la compañía de facturación del cirujano le envió una factura de $1000, que es el 20 % de la factura de $5000 del cirujano. Sin embargo, cuando Robert recibió su EOB, notó que aunque el cirujano facturó $5000, el plan de salud de Robert tenía una tarifa negociada de $3000 para esta cirugía, y la EOB reflejaba que los otros $2000 se cancelarían como parte del acuerdo de red del cirujano. con la aseguradora de Robert.
Robert hizo los cálculos y calculó que debería pagar $600 en lugar de $1000, ya que solo debería pagar el 20 % de $3000, no el 20 % de $5000. Su plan de salud confirmó que era correcto y Robert pudo pagar $600 en lugar de $1000.
En ocasiones, pueden surgir situaciones como esta si el consultorio médico factura al paciente antes de que la compañía de seguros procese el reclamo. Esto puede suceder si el consultorio le pide al paciente que pague en el momento del servicio en lugar de esperar a que llegue la factura. En general, debe esperar tener que pagar en el momento del servicio si es responsable de un copago fijo y posiblemente si es responsable de un deducible fijo.
Pero el coseguro debe ser procesado por la aseguradora antes de que se le pida al paciente que pague, ya que terminará siendo un porcentaje de la tarifa negociada por la red, en lugar de un porcentaje del monto facturado.
Siempre que los pacientes utilicen instalaciones y proveedores de atención médica dentro de la red, el monto de su coseguro siempre se calcula según el costo permitido según el acuerdo del plan de salud con el proveedor, NO el monto que el proveedor factura inicialmente. Y la Ley No Sorpresas protege a los pacientes de la facturación fuera de la red en ciertas situaciones en las que el paciente no tuvo la opción de usar un proveedor dentro de la red.
Diagnóstico o procedimiento incorrecto
Zahara D. fue a su PCP por un dolor de garganta. Cuando recibió su EOB, notó que en lugar de facturar un cultivo de garganta, el consultorio de su médico había facturado por error un análisis de sangre para diabetes. El programa de computadora utilizado por la compañía de facturación de su proveedor de atención médica automáticamente anotó un diagnóstico de diabetes, que Zahara no tiene.
Muy sabiamente, Zahara llamó a su plan de salud y al consultorio del médico para corregir el error de diagnóstico y asegurarse de que todas las partes de su historial médico se registraran con precisión.
Su proveedor de atención médica volvió a enviar el reclamo con el código correcto y la aseguradora lo reprocesó. Dado que un cultivo de garganta y una prueba de diabetes pueden tener precios muy diferentes, Zahara esperó hasta que se procesó el segundo reclamo antes de enviar dinero al consultorio de su médico para su coseguro.
Error del plan de salud durante el procesamiento de reclamos
Leandra llevó a sus hijos a recibir algunas vacunas de rutina, que tienen que estar totalmente cubiertas por los planes de salud sin derechos adquiridos. Pero unas semanas más tarde, recibió una factura del consultorio del médico por varios cientos de dólares. También recibió una EOB de su aseguradora, que indicaba que parte de la factura se había cancelado por el descuento negociado por la red y el resto se había aplicado al deducible (es decir, lo que significa que se esperaba que lo pagara porque sus hijos no lo habían hecho). todavía no alcanzó sus deducibles ese año).
Afortunadamente, Leandra sabía que las reglas de la ACA requieren que su plan de salud cubra las vacunas recomendadas sin ningún costo compartido, lo que significa que el paciente no tiene que pagar un deducible, copago o coseguro (esto es cierto para la gran mayoría de todos los planes de salud). , pero no para los planes protegidos o los planes que no están sujetos a las reglamentaciones de la ACA, como el seguro de salud a corto plazo).
Se comunicó con su plan de salud, les notificó el error y les pidió que reprocesaran el reclamo. También se acercó al consultorio del médico y les pidió que hicieran una nota en su archivo sobre el reprocesamiento del reclamo. Unas semanas más tarde, Leandra y el consultorio médico recibieron nuevas EOB que indicaban que el reclamo se estaba pagando en su totalidad, y el consultorio médico confirmó que habían recibido el pago de la aseguradora y que Leandra no debía dinero.
Fraude de seguros y robo de identidad médica
Además de tener la presión arterial alta bien controlada, Jerry R. goza de excelente salud y disfruta jugar al golf en su comunidad de jubilados de Florida. Está inscrito en Original Medicare y visita a su proveedor de atención médica dos o tres veces al año.
Jerry recibió un Aviso resumido de Medicare indicando que había recibido una silla de ruedas, una cama de hospital para uso doméstico y una máquina portátil para ayudarlo a respirar.
Jerry llamó al consultorio de su proveedor de atención médica para confirmar que su médico no había facturado incorrectamente a otro paciente. La enfermera del consultorio de su médico le dijo a Jerry que lo más probable era que se tratara de un fraude de Medicare y le dio un número de alerta de fraude para que lo llamara. Jerry compartió su papeleo con la oficina local de Medicare.
Cambiar de plan de salud
Martha S. recientemente cambió de trabajo y tuvo que cambiar de plan de salud. Una semana después de que su nuevo plan de salud entró en vigor, tuvo la visita de un médico para un seguimiento de su colesterol alto. Junto con su visita al consultorio, Martha también se hizo algunos análisis de sangre. Se sorprendió cuando recibió una EOB que indicaba que se habían denegado las reclamaciones del proveedor de atención médica y del laboratorio por sus servicios. Martha notó que la EOB no era de su nuevo plan de salud.
Martha llamó al consultorio de su proveedor de atención médica y descubrió que la oficina de facturación no había actualizado su información y había facturado a su plan de salud anterior. Una vez que resolvieron los detalles, la oficina médica pudo volver a presentar el reclamo a la nueva aseguradora de Martha.
Revise cada EOB y factura médica
Primero, asegúrese de recibir una EOB después de cada visita a su médico u otro proveedor de atención médica. Cada vez que un proveedor envía una reclamación en su nombre, su compañía de seguros debe enviarle una EOB. Llame a su plan de salud si no obtiene una EOB dentro de las seis a ocho semanas posteriores a un servicio relacionado con la salud.
(Medicare Original envía Avisos resumidos de Medicare cada tres meses, para los afiliados que tuvieron reclamos durante ese período de tres meses. A diferencia de las EOB de las aseguradoras privadas, los MSN no se envían después de cada reclamo).
Cuando obtiene su EOB
Verifique que las fechas y los servicios que recibió sean correctos. Si encuentra un error o no está seguro acerca de un código, llame al consultorio de su proveedor de atención médica y pídale al empleado de facturación que le explique las cosas que no entiende.
Tenga cuidado con posibles fraudes de facturación o robo de identidad médica. Si no recibió los servicios o equipos enumerados en la EOB, comuníquese con su plan de salud (el fraude total, a diferencia de los errores, es raro, pero a veces sucede).
Lea los comentarios o las descripciones de los códigos en la parte inferior o en la parte posterior de su EOB. Estos comentarios explicarán por qué su plan de salud no paga un determinado servicio o procedimiento o paga menos. Algunos comentarios comunes son:
- proveedor fuera de la red: ha utilizado un proveedor que no está en la red de su plan de salud y es posible que el servicio no esté cubierto o que esté sujeto a un deducible y/o coseguro más alto
- el servicio no es un beneficio cubierto: su seguro no cubre este servicio, como un procedimiento cosmético
- el servicio no es médicamente necesario: su proveedor de atención médica no ha documentado que un servicio o procedimiento era necesario para su salud o bienestar (dependiendo de las circunstancias, una apelación exitosa podría resultar en el pago del reclamo)
- código no válido: indica que su proveedor de atención médica cometió un error de codificación, ya sea en su diagnóstico o en un procedimiento
Si su reclamo está siendo denegado por alguna de estas razones, comprenda que puede presentar una apelación si no cree que la denegación esté justificada. Siempre que su plan de salud no tenga derechos adquiridos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio garantiza su derecho a una apelación interna y, si no tiene éxito, a una apelación externa. Eso no significa que ganará su apelación, pero sí significa que la aseguradora debe considerar su apelación y también permitir la revisión externa.
(Tenga en cuenta que incluso si su plan de salud tiene derechos adquiridos, tiene derecho a una apelación externa si la denegación de la reclamación se debe a una situación en la que se aplica la Ley No Sorpresas, es decir, una factura fuera de la red por servicios de emergencia o por servicios que se brindaron en un centro dentro de la red.)
Resumen
Con la mayoría de los planes de salud, se envía una Explicación de beneficios (EOB) al paciente y al proveedor médico después de que el plan de salud procesa el reclamo. La EOB muestra el monto que se facturó, el monto que se canceló debido al contrato del proveedor con el plan de salud, el monto que pagó el plan de salud (si corresponde) y el monto que debe el paciente (si corresponde). Si el paciente es responsable de pagar algunos o todos los cargos, el consultorio médico utilizará la EOB para generar una factura que se envía al paciente por su parte de los cargos.
Las EOB tienden a ser bastante precisas, pero a veces puede haber errores. Pueden resultar de un error cometido por la oficina de facturación médica o por el plan de salud. Por lo tanto, antes de pagar cualquier factura médica, es importante revisar cuidadosamente las EOB para asegurarse de que todos los números coincidan con lo que espera.
Una palabra de MEDSALUD
Hay varios pasos en el proceso de llenar y enviar un reclamo médico. En el camino, los humanos y las computadoras involucradas en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar tanto al consultorio de su proveedor de atención médica como a su plan de salud.