Puede parecer injusto tener que pagar su deducible completo si no se inscribe en un seguro de salud hasta mediados de año. Después de todo, solo obtendrá seguro médico durante la mitad del año si se inscribe a mitad de año; ¿No debería prorratearse el deducible a la mitad del deducible anual?
Este artículo explicará lo que debe esperar en términos de posibles costos de bolsillo si se inscribe en un nuevo plan de salud que comienza a mediados de año.
Dado que los deducibles son tan caros, exigir el pago del deducible anual completo si se inscribe después de que finaliza parte del año de la póliza hace que sea menos probable que alcance su deducible ese año. En este caso, será menos probable que obtenga el beneficio de que su aseguradora de salud comience a pagar los beneficios posteriores al deducible cuando tenga reclamos.
Y si está haciendo la transición de otro plan de salud a mitad de año, es posible que ya haya alcanzado una parte o la totalidad del deducible del plan anterior en la primera parte del año.
Ejemplos
Póliza de año calendario
No tiene seguro durante los meses de enero a junio. Se casa durante el mes de junio, lo que lo hace elegible para un período de inscripción especial (tenga en cuenta que este período de inscripción especial está disponible si es elegible para el plan de su empleador, pero solo estaría disponible para un plan de mercado individual, incluido un plan comprado en el intercambio, si usted o su cónyuge ya tenían cobertura antes de casarse).
Afortunadamente, su cónyuge ya tenía cobertura de salud, lo que significa que ambos son elegibles para un período de inscripción especial para un seguro de salud individual/familiar. Usted se inscribe en la cobertura de seguro médico en el intercambio de seguro médico de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de su estado a partir del 1 de julio, y le diremos que el plan tiene un deducible anual de $3,000.
Todos los planes de Obamacare (dentro y fuera del mercado) tienen un año del plan que va desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre. Si usa su seguro de salud entre el 1 de julio y el 31 de diciembre para algo que no sea atención médica preventiva o servicios que están cubiertos con un copago , su aseguradora de salud no comenzará a pagar parte de sus facturas de atención médica que están sujetas al deducible hasta que haya pagado el deducible total de $3,000 (tenga en cuenta que este es solo el ejemplo que estamos usando; los planes disponibles en los intercambios pueden tienen deducibles que van desde $0 hasta más de $9,000).
A pesar de que solo tiene cobertura de seguro de salud durante la mitad del año, aún debe pagar el deducible completo antes de que su aseguradora comience a pagar la cuenta.
Pero si tiene una cobertura que incluye copagos para cosas como visitas al consultorio y recetas, esos beneficios pueden activarse desde el principio, independientemente de si ha pagado algo por el deducible. Y la atención preventiva gratuita de la ACA también se activa de inmediato, sin que tenga que pagar ningún costo de bolsillo.
Póliza sin año calendario: el deducible puede seguir el año calendario o el año del plan
Estás contratado para un nuevo trabajo a principios de febrero. Su nuevo empleador brindará cobertura de seguro médico como parte de su paquete de beneficios para empleados a partir del 1 de marzo. El empleador abre la inscripción cada agosto para un año del plan que se extiende desde el 1 de octubre hasta el 30 de septiembre de cada año.
El plan de salud de su empleador podría tener un deducible que sigue al año del plan, lo que significa que se restablecería cada año el 1 de octubre. Pero pueden usar un deducible por año calendario, lo que significaría que el deducible se restablecería cada año el 1 de enero, incluso aunque el plan se renueva en octubre. Querrá consultar con su empleador para determinar qué enfoque utiliza el plan.
Si el plan restablece el deducible de acuerdo con el año del plan, su deducible se restablecerá a $0 el 1 de octubre, siete meses después de su inscripción. Si el plan tiene un deducible por año calendario, se restablecerá a $0 el 1 de enero, nueve meses después de su inscripción. De cualquier manera, su deducible se restablecerá a $0 antes de que haya estado en el plan durante un año completo, ya que se inscribió a la mitad del año del plan y del año calendario.
Tenga en cuenta que si una póliza patrocinada por el empleador tiene un año del plan no calendario pero un deducible por año calendario, es probable que tengan un crédito de transferencia del deducible si el empleador cambia a un plan diferente en la fecha de renovación. Y si ese empleador opta por cambiar a una aseguradora diferente, es posible que pueda establecer un crédito de transferencia de deducible para todos los empleados que ya hayan pagado dinero para su deducible ese año.
Muchos empleadores optan por usar planes de año calendario y mantienen su inscripción abierta en el otoño para que corresponda con la fecha de inicio del 1 de enero para el año del plan. Esto simplifica las cosas y asegura que el año del plan y el año calendario estén alineados. Pero los empleadores tienen flexibilidad en esto y pueden comprar un plan en cualquier momento durante el año para cubrir a sus empleados.
Y los empleados pueden ser contratados en cualquier momento del año, lo que significa que las inscripciones a mitad de año son bastante comunes, incluso para los planes patrocinados por el empleador que siguen el año calendario.
Los deducibles del seguro de salud generalmente no son transferibles de un plan a otro
¿Qué sucede si cambia de un plan de salud a otro durante el año de la póliza? En casi todos los casos, el monto que ya había pagado de su deducible anual en el plan de salud que tenía a principios de año no se acredita al deducible anual en el plan de salud que tiene más adelante en el año.
Cuando se inscribe en el nuevo plan de salud, la cantidad que pagó por su nuevo deducible comienza de nuevo en cero, incluso si ya había pagado todo su deducible anual en el otro plan.
Una excepción, mencionada anteriormente, generalmente está disponible cuando un empleador o empleado con un plan que no es del año civil opta por cambiarse a un plan diferente, de la misma aseguradora o incluso a un plan ofrecido por una aseguradora diferente, durante el período de renovación anual del grupo. .
Los deducibles generalmente no son transferibles de un plan a otro (especialmente cuando hay diferentes compañías de seguros involucradas) a menos que sea un cambio de plan durante el período de inscripción abierta de un empleador. del Comisionado de Seguros del estado.
Por ejemplo, hubo excepciones generalizadas otorgadas en 2021, para personas que tenían cobertura individual/familiar y optaron por cambiarse a un plan diferente durante el período de inscripción especial de COVID/American Rescue Plan. En muchos casos, las aseguradoras acordaron permitir que los gastos de bolsillo se transfirieran al nuevo plan, aunque en casi todos los casos, esto solo estaba disponible si la persona elegía un nuevo plan de la misma compañía de seguros.
Otro ejemplo es la solución que se creó para los miembros de Health Republic Insurance de Nueva York, que cerró en noviembre de 2015. Un acuerdo entre los reguladores del estado de Nueva York y tres compañías de seguros privadas permitió a los miembros de Health Republic obtener crédito (en su nueva cobertura de diciembre de 2015) por sus deducibles y gastos de bolsillo que ya habían pagado durante los primeros 11 meses del año. Los reguladores de Oregon elaboraron un acuerdo similar para los miembros de la CO-OP de Oregon Health cuando la CO-OP cerró a fines de julio de 2016.
Pero esto no suele ser un problema, ya que los cierres de aseguradoras de salud y las salidas del mercado, que generalmente son poco frecuentes de todos modos, tienden a ocurrir al final del año calendario. En ese caso, los miembros que cambiaron a un nuevo plan habrían comenzado de nuevo con un nuevo deducible incluso si hubieran podido mantener su plan para el nuevo año.
Algunas compañías de seguros también harán excepciones cuando un afiliado cambie de un plan a otro dentro de la misma compañía de seguros. Un ejemplo podría ser una persona que tiene cobertura de mercado individual y luego cambia a un plan de grupo pequeño con la misma aseguradora a mitad de año, o una persona que tiene cobertura bajo un plan fuera de bolsa y luego cambia a una versión en bolsa del plan. mismo plan a mitad de año debido a un evento calificador.
No existe ningún requisito de que la aseguradora acredite al afiliado el monto que pagó de su deducible en el primer plan, pero tampoco hay nada que les impida permitir un crédito de traspaso de deducible, y no está de más preguntar, porque a veces decir que sí.
COBRA y deducibles de seguros de salud
Cuando una persona es elegible para COBRA o continuación estatal (mini-COBRA), hay una variedad de factores que intervienen en la decisión de elegir esa opción de cobertura o cambiar a un nuevo plan.
Uno de esos factores es si la persona ya alcanzó su deducible a principios de año. Si es así, optar por continuar con la misma póliza podría ser una buena elección, ya que evitará un escenario en el que la persona tenga que comenzar de nuevo a mitad de año con el deducible de un nuevo plan.
Pero también es importante tener en cuenta el costo de la cobertura: ¿cuánto pagará en primas por la continuación de la cobertura grupal, en comparación con cuánto pagará en primas por la nueva cobertura?
No hay una respuesta correcta o incorrecta cuando se trata de si para elegir COBRA. Pero evitar un reinicio del deducible a mitad de año es sin duda una de las razones por las que a veces las personas eligen COBRA en lugar de un nuevo plan.
Ejemplo
Tenía cobertura de seguro médico con un plan de mercado individual/familiar (es decir, un plan que compró usted mismo, ya sea en el intercambio o directamente de una aseguradora) desde el 1 de enero hasta el 31 de julio. Durante ese tiempo, pagó $1,300 para su seguro médico de $5,000 deducible. Abandona su plan individual cuando obtiene cobertura de seguro médico basada en el trabajo a partir del 1 de agosto. Esta nueva cobertura basada en el trabajo tiene un deducible anual de $1,000.
Los $1,300 que ya pagó para el deducible de su plan individual no cuentan para el deducible de su nuevo seguro de salud basado en el trabajo. Debe comenzar desde cero, pagando el deducible completo del plan de seguro de salud basado en el trabajo de $1,000 antes de que la aseguradora comience a pagar la cuenta de sus facturas médicas que están sujetas al deducible.
Como se señaló anteriormente, es posible, aunque poco probable, terminar en una situación en la que el plan de mercado individual fue ofrecido por la misma aseguradora que ofrece el nuevo plan basado en el trabajo y lograr que acepten un crédito de transferencia de deducible. Pero esta es la excepción a la regla; en general, debe esperar tener que comenzar de nuevo con su deducible si cambia a un nuevo plan a mitad de año.
¿Puede recuperar el dinero si tiene que pagar dos veces en un año?
No hay forma de recuperar todo el dinero adicional que gastó en el deducible de su seguro de salud cuando cambia de plan a mitad de año después de pagar el deducible del primer plan. Sin embargo, los gastos de costos compartidos, como deducibles, copagos y coseguros, a veces se pueden usar como una deducción de impuestos, lo que resulta en impuestos sobre la renta más bajos.
Y si tiene una cuenta de ahorros para la salud, puede usar el dinero libre de impuestos en la cuenta para cubrir sus costos de desembolso, incluidos los costos potencialmente más altos que podría enfrentar si termina teniendo que cambiar de plan a mitad de año.
Resumen
Los deducibles del seguro de salud (y los desembolsos máximos) no se prorratean cuando una persona se une a un plan a mitad de año. Todavía tienen que cumplir con el deducible anual regular antes de que entren en vigor los beneficios posteriores al deducible.
Ocasionalmente hay excepciones a esta regla, cuando un nuevo plan de salud otorgará a una persona crédito por la cantidad que ya gastó en el año actual en el deducible de otro plan de salud. Pero esto tiende a ser bastante raro y generalmente es el resultado de circunstancias atenuantes.
Una palabra de MEDSALUD
Si cambia de plan de salud a mitad de año, es probable que deba alcanzar el deducible total del nuevo plan de salud antes de recibir los beneficios posteriores al deducible. Pero siempre es una buena idea preguntar si puede obtener un crédito por el dinero que gastó a principios de año en el deducible de otro plan de salud. Dependiendo de las circunstancias, es posible que el plan de salud esté de acuerdo con este crédito. Aunque esto es poco común, no lo sabrá con certeza hasta que pregunte. Lo peor que pueden decir es no.