Los pacientes gravemente enfermos con ventiladores a menudo se colocan boca abajo o boca abajo para ayudar a mejorar la oxigenación y reducir las posibilidades de muerte relacionada con el síndrome de dificultad respiratoria (SDRA). Pero en casos de COVID-19, esta técnica que salva vidas puede causar daño permanente en los nervios, según un nuevo estudio de la Universidad Northwestern.
“Por lo general, cuando las personas están gravemente enfermas, pueden tolerar estos protocolos para mantenerlos seguros sin demasiadas complicaciones”, dijo el investigador principal del estudio. Colin Franz, MD, PhD, profesor asistente de medicina física, rehabilitación y neurología en la Escuela de Medicina Feinberg de Northwestern en Illinois, le dice a MEDSALUD. “Pero lo que hemos notado en las personas con COVID-19 es que la susceptibilidad a adquirir lesiones es mucho mayor”.
Para el estudio, Franz y sus colegas revisaron la información médica de 85 pacientes ingresados en el Shirley Ryan AbilityLab, un hospital de rehabilitación en Chicago donde trabaja Franz, entre fines de abril y fines de junio. Los pacientes se recuperaron después de desarrollar ARDS como resultado de COVID-19 y fueron dados de alta al cuidado de AbilityLab de seis hospitales diferentes.
Los 85 pacientes recibieron ventilación mecánica durante su tratamiento y se colocaron en decúbito prono. De estos pacientes, 11 fueron diagnosticados con daño en los nervios periféricos. El estudio de septiembre, aceptado por el Revista británica de anestesiaaún no ha sido revisado por pares.
Lo que esto significa para ti
Para casos graves de COVID-19, es posible que lo coloquen en un ventilador en posición prona, lo que podría salvarle la vida. Pero la combinación de pronación y COVID-19 puede causar daño permanente a los nervios que requiera rehabilitación una vez que se haya recuperado.
Daño nervioso y recuperación
La mayoría de los pacientes experimentaron lesiones alrededor del cuello, específicamente en dos nervios (cubital y radial) que van desde el cuello hasta la mano, según el estudio.
Franz dice que las lesiones nerviosas por colocar a los pacientes con COVID-19 en posición boca abajo pueden tardar uno o dos años en sanar y muchas personas no recuperarán la función y la movilidad completas de las áreas afectadas.
“La recuperación de los nervios periféricos es muy lenta”, dice Franz. “Si dañas los axones, que son como cables que se conectan a nuestro cuerpo, músculos y piel, solo crecen alrededor de una pulgada por mes. Y no son particularmente buenos en eso”. Las condiciones subyacentes como la diabetes mellitus, que pueden afectar los nervios, también pueden impedir el proceso de curación, según la investigación.
¿Quién tiene mayor riesgo de daño a los nervios?
Los adultos mayores y las personas con ciertas afecciones subyacentes corren un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave a causa de la COVID-19, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Los participantes en este último estudio tenían altas tasas de diabetes mellitus y obesidad, y muchos eran adultos mayores.
Pero Franz dice que cualquiera que esté gravemente enfermo con COVID-19 y se coloque en posición boca abajo mientras está conectado a un ventilador puede ser vulnerable a daños en los nervios. La persona más joven del estudio con lesión nerviosa tenía 23 años y algunos no tenían comorbilidades, dice Franz.
La mayoría de los pacientes no requerirán cirugía para reparar los nervios, dice Franz, porque los nervios no se cortan como resultado de estar en posición prona. En cambio, los pacientes pueden someterse a terapia física u ocupacional para mantener el tejido sano y móvil y evitar que las articulaciones se fijen mientras se regeneran los nervios. La estimulación nerviosa también puede ser parte del proceso de recuperación. Además de una articulación paralizada o pérdida de fuerza, algunos pacientes experimentan un dolor intenso como resultado de una lesión nerviosa, que, según Franz, puede ser difícil de tratar.
Los investigadores aún no saben por qué los pacientes con COVID-19 son más susceptibles al daño nervioso por la pronación que los pacientes recuperados colocados en la misma posición para tratar otra afección.
Pero Franz dice que COVID-19 implica una respuesta inflamatoria sistémica que afecta múltiples sistemas del cuerpo. «Creo que estas lesiones probablemente estén relacionadas con que los nervios sean más vulnerables, probablemente debido a la inflamación, la mala circulación, combinada con estas posiciones», dice.
Cambios en la posición propensa
Incluso con los hallazgos del estudio, los médicos de la UCI que tratan a pacientes gravemente enfermos con COVID-19 aún necesitarán colocar a algunos pacientes en posición prona. “Esta maniobra está salvando vidas de pacientes con COVID-19”, dice Franz. “Eso no debería perderse de vista aquí”.
Pero ahora que los investigadores y los médicos de Northwestern tienen un mapa de dónde se dañan con frecuencia los nervios de los pacientes, están haciendo ajustes, dice Franz. Por ejemplo, están usando almohadillas y cambiando la forma en que colocan el cuello de un paciente en relación con su brazo para evitar una tracción adicional en los nervios. Franz dice que están trabajando con ingenieros para desarrollar sensores de presión inalámbricos portátiles. “Hay que estar aún más atento con los pacientes de COVID”, dice.
Necesidades adicionales de rehabilitación
Los pacientes con COVID-19 que no están en ventilación mecánica también se colocan a veces en posición prona a intervalos para mejorar la oxigenación, según una investigación en JAMA Medicina Interna. Pero Franz dice que no ha visto a esos pacientes reportando las mismas lesiones.
Muchos pacientes con COVID-19, incluso aquellos que no tienen lesiones relacionadas con la posición boca abajo, han requerido rehabilitación de alguna manera, Dr. Mahesh Ramachandrandirector médico del Hospital de Rehabilitación Marianjoy en Illinois, le dice a MEDSALUD.
“La mayoría de los pacientes que requieren rehabilitación hospitalaria han estado en la ventilación por un tiempo”, dice Ramachandran. “Tienen dificultades para caminar y hacer cosas básicas”. Después de su estadía, muchos pacientes harán la transición a un programa ambulatorio para continuar con las terapias necesarias.
Pero las personas con COVID-19 positivo que no estaban conectadas a ventiladores y, en algunos casos, ni siquiera fueron hospitalizadas, también desarrollaron síntomas neurológicos y cognitivos cuando se recuperaron casi por completo, agrega Ramachandran. “Desafortunadamente, nos estamos dando cuenta de que incluso algunos de los pacientes que tenían enfermedades más leves tienen otras manifestaciones que surgen más tarde”, dice.
La necesidad de rehabilitación después de una enfermedad respiratoria prolongada no es un fenómeno nuevo. Pero Ramachandran dice que, en su experiencia, los pacientes que se están recuperando de COVID-19 han necesitado rehabilitación en mayor medida y frecuencia que con otros virus respiratorios. El resultado final, agrega, es que los investigadores todavía están aprendiendo sobre todas las diferentes manifestaciones de COVID-19.
«No puedo pensar en otra infección que afecte los nervios de esta manera en pacientes críticamente enfermos», dice Franz. «Esta es una situación muy singular».
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