La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, también conocida como Obamacare) establece estándares básicos en términos de los beneficios generales que deben cubrir los planes de salud individuales/familiares y de grupos pequeños. Este artículo explicará cuáles son esos beneficios, cómo están regulados y cómo difieren de un estado a otro.
Antes de que ACA entrara en vigor, el alcance de la cobertura ofrecida por los planes de seguro de salud variaba considerablemente de un estado a otro y de un plan a otro. Las protecciones al consumidor equivalían a un mosaico de regulaciones estatales que eran sólidas en algunos estados y mínimas en otros.
Los requisitos estatales que son más completos que la ACA aún se aplican, pero en todos los estados, la ACA ha establecido estándares mínimos. Los Beneficios de Salud Esenciales (EHB) son diez tipos de atención médica que deben estar cubiertos, sin límites de dólares en los beneficios anuales o de por vida, en todos los planes médicos principales individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores. Los EHB están cubiertos independientemente de si el plan se vende a través del intercambio o fuera del intercambio.
Los planes protegidos y protegidos todavía existen, pero tenían fechas de vigencia anteriores a 2014. Por lo tanto, los requisitos de EHB no se aplican a los planes protegidos y protegidos, con la excepción de la atención preventiva, que debe estar cubierta en los planes protegidos, pero no protegidos. planes
Servicios ambulatorios
Esto incluye visitas a consultorios médicos y clínicas, así como atención hospitalaria brindada de forma ambulatoria («ambulatorio» se refiere a caminar, por lo que se refiere a servicios que no son para pacientes hospitalizados). La gente a veces asume que los servicios ambulatorios se refieren a ambulancias y transporte de emergencia, pero ese no es el caso).
Manejo de enfermedades crónicas, atención de bienestar y servicios preventivos
La atención preventiva está cubierta sin costo compartido para el paciente (es decir, la compañía de seguros paga el costo total), pero solo si el servicio preventivo en cuestión está en la lista de atención preventiva cubierta.
A diferencia del resto de EHB, los beneficios de atención preventiva deben estar cubiertos por planes de gran grupo y autoasegurados, así como planes individuales y de grupo pequeño (el resto de los EHB solo deben estar cubiertos por planes individuales y de grupo pequeño) .
Hay cuatro agencias cuyas recomendaciones se utilizan para crear la lista de atención preventiva cubierta. Estas agencias incluyen el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPTF), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), el Proyecto Futuros Brillantes de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), y el comité de HRSA y el Instituto de Medicina (IOM) sobre la salud de la mujer. servicios clínicos preventivos.
La lista se desarrolla principalmente en función de los servicios que reciben una calificación «A» o «B» del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF). El examen de detección de cáncer de mama para mujeres de 40 a 49 años solo tiene una calificación «C» del USPSTF, pero se hizo una excepción para incluirlo en la lista de servicios preventivos cubiertos por la ACA.
Además de las pautas del USPSTF, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC brinda recomendaciones sobre vacunas, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) brinda recomendaciones adicionales para la atención preventiva de mujeres, bebés y niños.
Normalmente hay un retraso de un año antes de que se deban agregar nuevas recomendaciones de atención preventiva a los beneficios cubiertos de los planes de salud (y el retraso puede ser de hasta dos años en realidad, ya que se aplica a la próxima renovación después de que haya pasado un período de un año). ; si el plan se renueva poco antes de ese año, no habría que añadir los beneficios hasta la siguiente renovación).
Pero el proceso fue mucho más rápido para la vacuna COVID-19. Se requirió que los planes de salud cubrieran completamente la vacuna a partir de solo 15 días después de que la FDA otorgara la primera autorización de uso de emergencia en diciembre de 2020.
La anticoncepción está cubierta por la atención preventiva, lo que significa que está disponible sin costo alguno para el asegurado. Pero los planes de seguro de salud solo están obligados a cubrir al menos una versión de cada uno de los tipos de anticonceptivos femeninos aprobados por la FDA, lo que significa que hay muchos anticonceptivos específicos que aún tienen un costo asociado, con detalles que varían de una póliza a otra. otro.
Servicios de emergencia
Aunque las compañías de seguros de salud pueden limitar la mayor parte de la cobertura a los proveedores dentro de la red, eso no es cierto para los servicios de emergencia.
Su aseguradora de salud no puede imponer costos compartidos más altos para la atención en la sala de emergencias de un hospital fuera de la red y debe permitirle ir a la sala de emergencias más cercana, incluso si no está en la red de su plan.
El requisito de que las aseguradoras de salud cubran el tratamiento de emergencia también se extiende al transporte en ambulancia, incluida la ambulancia aérea.
Y a partir de 2022, la Ley Federal Sin Sorpresas prohíbe la facturación de saldos en situaciones de emergencia, con la excepción de los cargos de ambulancia terrestre. Esta protección se aplica a los planes individuales, de grupos pequeños y de grupos grandes, incluidos los planes autoasegurados.
Hospitalización
Esto incluye la gama completa de atención para pacientes internados, incluido el tratamiento por parte de médicos y enfermeras, servicios de laboratorio y farmacia para pacientes internados, y atención quirúrgica.
Servicios de laboratorio
El trabajo de laboratorio que cae dentro del alcance de la atención preventiva descrita anteriormente está cubierto sin costo compartido para el paciente.
Otros trabajos de laboratorio necesarios están cubiertos por las pautas normales de distribución de costos del plan.
Cuidado de la Maternidad y el Recién Nacido
Esto incluye toda la atención de maternidad, parto y recién nacido, aunque los controles prenatales generalmente están cubiertos por la atención preventiva (descrita anteriormente) y pueden estar cubiertos sin costo compartido para la futura madre. Según la HRSA, la atención prenatal se incluye en la categoría de atención de la mujer sana. Y aunque en la mayoría de los casos eso está cubierto una vez al año, la agencia señala que en algunos casos «pueden ser necesarias varias visitas para obtener todos los servicios preventivos recomendados necesarios».
Además de los controles en sí, existen algunas pruebas específicas (para diabetes gestacional, Hepatitis B e Incompatibilidad Rh) que están cubiertas para mujeres embarazadas bajo la categoría de atención preventiva, sin costo compartido.
Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias
Esto incluye tratamiento para pacientes hospitalizados y ambulatorios para el tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.
Los requisitos de paridad de salud mental son anteriores a la ACA, aunque la ACA amplió la ley de paridad para aplicarse a los planes de mercado individuales, así como a la cobertura patrocinada por el empleador. Según el requisito de paridad, un plan de salud no puede tener límites de cobertura más restrictivos para el tratamiento de salud mental que los que tiene para el tratamiento médico/quirúrgico.
Servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la vista para niños
A diferencia de los otros EHB, la atención dental pediátrica no tiene que estar incluida en los planes de seguro médico en el intercambio, siempre que también haya un plan dental pediátrico independiente disponible en el intercambio.
Los subsidios de primas no están necesariamente disponibles para ayudar a cubrir el costo de la cobertura dental si se compra como cobertura independiente separada en el intercambio. El monto del subsidio disponible puede basarse o no en la suma del costo de un plan dental independiente separado. Depende de cómo se comparen las primas entre sí cuando se agrega el costo de un plan dental independiente al costo de los planes plata que no cubren los servicios dentales pediátricos.
No hay ningún requisito de que los planes de salud cubran servicios dentales o de la vista para adultos.
Medicamentos con receta
Los planes individuales y de grupos pequeños deben cubrir los medicamentos recetados, y sus formularios deben incluir al menos un medicamento en cada categoría y clase de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP) (o más, si el plan de referencia del estado incluye más).
Los formularios también se desarrollan con el aporte de los comités de farmacia y terapéutica (P&T), pero pueden variar considerablemente de una aseguradora de salud a otra.
Según las pautas de atención preventiva descritas anteriormente, los planes de salud deben cubrir, sin costo alguno para el asegurado, al menos una versión de cada tipo de anticonceptivo femenino aprobado por la FDA, así como las vacunas recomendadas.
Para otros medicamentos, se aplican las reglas de costos compartidos del plan. Y los planes pueden requerir terapia escalonada (un requisito de que el asegurado comience con los medicamentos más rentables y menos riesgosos para ver si funcionan, antes de probar medicamentos más costosos y riesgosos) o autorización previa para medicamentos costosos.
La mayoría de las aseguradoras de salud colocan los medicamentos cubiertos en cuatro o cinco niveles. Los medicamentos del nivel uno tienen los costos de bolsillo más bajos, y los medicamentos del nivel cuatro o cinco (generalmente medicamentos especializados) tienen los costos de bolsillo más altos.
Servicios de rehabilitación y habilitación
Esto incluye tanto la terapia como los dispositivos necesarios para la rehabilitación y habilitación.
Los servicios de rehabilitación se centran en recuperar las capacidades perdidas, como la terapia física o ocupacional después de un accidente o ataque.
Los servicios de habilitación brindan asistencia para adquirir habilidades en primer lugar, como terapia ocupacional o del habla para un niño que no habla o camina de acuerdo con las expectativas.
Por lo general, se aplican límites en la cantidad de visitas por año (aunque los planes no pueden imponer límites en dólares a los EHB, se permiten límites de visitas). En algunos estados, el límite se aplica a la combinación de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, mientras que otros tienen límites separados para cada tipo de terapia.
Dentro de las categorías de EHB, los estados definen lo que debe cubrirse
Aunque la ACA establece diez categorías de servicios que las aseguradoras individuales y de grupos pequeños deben cubrir, la ley otorga a los estados cierto margen de maniobra en términos de definir exactamente cómo debe verse esa cobertura. Cada estado puede seleccionar un plan de referencia para eso, y esos planes difieren de un estado a otro.
Por lo tanto, aunque los beneficios de salud esenciales de ACA están incluidos en cualquier plan individual o de grupo pequeño que cumpla con ACA en cualquier parte de los EE. UU., los detalles específicos en términos de requisitos mínimos de cobertura variarán de un estado a otro.
Resumen
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes de salud en el mercado individual/familiar y de grupos pequeños deben brindar cobertura para diez categorías básicas de beneficios, conocidas como beneficios de salud esenciales (EHB). Los planes de salud no pueden establecer límites en dólares sobre cuánto pagarán por los servicios que se encuentran dentro de estas categorías, pero para la mayoría de los servicios, se puede aplicar el costo compartido (deducible, copagos, coseguro). La ACA define ampliamente las diez categorías de cobertura, pero cada estado define (a través de un plan de referencia) los servicios específicos que deben cubrirse en cada categoría de EHB.
Una palabra de MEDSALUD
Si compra su propio seguro de salud o tiene cobertura ofrecida por un pequeño empleador, la regla de beneficios de salud esenciales de la ACA ayuda a garantizar que su póliza no tenga brechas significativas en la cobertura. Antes de la ACA, era bastante común, especialmente en el mercado individual/familiar, ver planes que no cubrían cosas como atención de maternidad, atención de salud mental o incluso medicamentos recetados. Pero gracias a las reglas de EHB, planes como ese ya no se venden en el principal mercado médico, dentro o fuera del mercado.
Sin embargo, es importante comprender que los planes que no están regulados por la ACA aún se pueden vender sin cobertura para los EHB. Por lo tanto, cosas como el seguro médico a corto plazo, los planes ministeriales de atención médica compartida, los planes de indemnización fija, etc., no tienen que cubrir los EHB y, por lo general, continúan teniendo lagunas en su cobertura.