¿Cree que el seguro de salud no pagará la cirugía electiva? Equivocado. Seguro de salud voluntad pagar la cirugía electiva. De hecho, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados en los Estados Unidos son cirugías electivas. Y la mayoría son pagados, al menos en parte, por el seguro de salud. Incluso Medicare y Medicaid pagan la cirugía electiva.
El problema es que la mayoría de los planes de salud solo pagarán una cirugía electiva que sea médicamente necesaria, y la opinión de su aseguradora de salud sobre lo que es médicamente necesario puede diferir de la opinión de su cirujano.
Este artículo explicará qué es la cirugía electiva y lo que necesita saber en términos de cobertura de seguro médico para procedimientos electivos, incluida la cirugía.
Por qué el tema de la cobertura de cirugía electiva confunde a las personas
La gente piensa que el seguro de salud no pagará la cirugía electiva porque confunden el término “electiva” con el término “no médicamente necesario”. Pero no son lo mismo.
La cirugía electiva es un procedimiento quirúrgico que usted puede elegir (electo) tener o elegir no tener. Algunas cirugías electivas son médicamente necesarias; algunos no lo son. Pero la característica definitoria de un procedimiento electivo es que si no se lo hace, no morirá inmediatamente ni sufrirá graves consecuencias.
Cada plan de salud, incluidos Medicare y Medicaid, tendrá una definición ligeramente diferente de médicamente necesario. Sin embargo, en general, un procedimiento quirúrgico médicamente necesario:
- Trata o diagnostica una enfermedad, lesión, deformidad, enfermedad o síntomas significativos, como un dolor intenso.
- Puede ser necesario para que su cuerpo funcione de la manera en que se supone que debe funcionar, o lo más cerca posible.
Como vimos en los primeros días de la pandemia de COVID-19, las cirugías electivas pueden posponerse. Esto es lo que diferencia un procedimiento electivo de un procedimiento de emergencia. Ambos pueden ser médicamente necesarios y estar cubiertos por un seguro de salud, pero retrasar o evitar un procedimiento electivo generalmente es una opción, a veces porque usted o su proveedor de atención médica consideran que es la mejor opción, o a veces porque una pandemia obliga a los hospitales y centros quirúrgicos a posponer los procedimientos electivos. con el fin de proteger la salud pública.
Ejemplos de cirugía electiva y cirugía médicamente necesaria
- Electiva y médicamente necesaria: Tiene artritis severa en la rodilla. Has probado tratamientos como inyecciones en las articulaciones, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e incluso has perdido algo de peso. Tiene dificultad para subir y bajar las escaleras del porche delantero. Su cirujano ortopédico dice que necesita un reemplazo de rodilla. Programa la cirugía para el próximo septiembre porque sus nietos vendrán de visita durante el verano y usted no quiere recuperarse durante su visita.
La cirugía es médicamente necesaria porque la necesita para permitir que su rodilla funcione lo más cerca posible de la forma en que se supone que debe funcionar. La cirugía es electiva porque puede optar por retrasarla hasta septiembre, optar por tenerla la próxima semana o optar por renunciar a ella por completo y simplemente cojear y sentir dolor. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía. - No optativos y médicamente necesarios: Te disparan en el cuello en un accidente de caza. Está perdiendo una gran cantidad de sangre y tiene problemas para mantener las vías respiratorias. Te llevan en helicóptero al centro de trauma donde te llevan rápidamente a cirugía.
Esta cirugía de emergencia no fue electiva. Si hubiera elegido renunciar a la cirugía, habría muerto rápidamente. La cirugía no podía posponerse. De hecho, tuviste suerte de haber llegado al quirófano con vida. La cirugía fue médicamente necesaria para controlar el sangrado, proteger sus vías respiratorias y reparar el daño causado por la herida de bala. - Electivo pero no médicamente necesario: Estás viendo signos de envejecimiento y no te sientes bien con tu apariencia. Ha probado Botox y rellenos dérmicos, pero siente que podría verse mejor. El cirujano plástico sugiere que un estiramiento facial completo es el único procedimiento que probablemente producirá el efecto que desea. Lo agendas para el próximo mes.
El estiramiento facial no es médicamente necesario, porque su rostro funciona perfectamente. Puede cerrar y abrir los párpados correctamente, llevar comida a la boca y mantenerla allí, y respirar bien. El estiramiento facial es electivo porque puede elegir tenerlo o elegir no tenerlo. Y la mayoría de los planes de salud negarían esta cirugía porque no es médicamente necesaria. Es probable que tengas que pagarlo tú mismo.
La mayoría de los planes de salud cubrirán la cirugía electiva que sea médicamente necesaria, siempre y cuando siga las reglas de administración médica del plan de salud. Si su plan de salud requiere autorización previa, consígala. Si su plan de salud requiere que use un proveedor dentro de la red y/o obtenga una remisión de su proveedor de atención primaria, hágalo.
Si su plan de salud no está de acuerdo en que su cirugía es médicamente necesaria, es poco probable que la pague. Pero cuando su médico solicite la autorización previa de su plan de salud, incluirá una explicación de por qué la cirugía es médicamente necesaria. Y hay un proceso de apelación que se puede usar si el plan de salud no está de acuerdo.
Incluso cuando un plan de salud cubre una cirugía electiva, rara vez paga el 100% del costo. Un procedimiento quirúrgico electivo estaría sujeto a los arreglos de costos compartidos del plan de salud, por lo que es posible que deba pagar un deducible y/o un coseguro.
Pero siempre que el procedimiento esté cubierto y use proveedores médicos en la red de su plan, sus gastos de bolsillo tendrán un tope en cualquier cantidad que su plan de salud haya establecido como límite anual de gastos de bolsillo.
(Tenga en cuenta que si incurre en sus cargos al final de un año y al comienzo del año siguiente, con una cirugía cerca de fines de diciembre y una terapia de seguimiento en enero, por ejemplo, sus gastos de bolsillo comenzarán para acumular nuevamente en enero, asumiendo que el año de su plan sigue el año calendario. Sin embargo, Medicare Original es diferente, con costos de bolsillo que se basan en períodos de beneficios en lugar del año calendario).
Los planes de salud a veces cubren cirugías electivas que no son médicamente necesarias
A veces, un plan de salud puede cubrir una cirugía electiva aunque técnicamente no sea médicamente necesaria. Por ejemplo, la ley federal de larga data requiere que la mayoría de los planes de seguro de salud privados cubran la reconstrucción mamaria o la cirugía de implantes mamarios después de una mastectomía por cáncer de mama.
Todos los planes de salud sin derechos adquiridos (con excepciones permitidas por creencias morales o religiosas de los empleadores) cubrir la cirugía de esterilización para mujeres (ligadura de trompas), según lo exigen los términos de las reglamentaciones que se desarrollaron para implementar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Algunos planes de salud cubren las vasectomías, aunque no están obligados a hacerlo según las normas federales (algunos estados exigen que los planes regulados por el estado cubran las vasectomías).
A veces usted puede pensar que un procedimiento es médicamente necesario, pero el revisor de necesidad médica de su compañía de seguros de salud no está de acuerdo. En estos casos, tiene derecho a apelar esa decisión (según la ACA, los planes sin derechos adquiridos deben tener un proceso de apelación interno y externo disponible para los miembros).
Resumen
Una cirugía es electiva si no es una emergencia. En otras palabras, se puede retrasar o programar para algún momento en el futuro, en lugar de hacerlo de inmediato. Pero «electiva» no significa que la cirugía no sea médicamente necesaria. La mayoría de las cirugías electivas son médicamente necesarias, lo que significa que la mayoría de los planes de salud las considerarán un servicio cubierto.
Sin embargo, es importante comprender que «cubierto» no significa que el plan de salud pagará el costo total de la cirugía. Según el plan, el paciente generalmente tendrá que pagar un deducible y, una vez alcanzado, un coseguro hasta el tope máximo de desembolso personal del plan.
Una palabra de MEDSALUD
Si su médico dice que necesita una cirugía pero que puede programarla cuando le convenga, es probable que se considere una cirugía electiva. Lo más probable es que su plan de salud cuente el costo como un gasto cubierto, aunque tendrá que pagar cualquier costo compartido (deducible, copagos, coseguro) que requiera su plan. Querrá asegurarse de comprender los detalles de lo que requiere su plan en términos de referencias y autorización previa. Pero su médico puede ayudarlo a resolver los detalles que sean necesarios para asegurarse de que su plan de salud cubra su cirugía.