Promulgada por el presidente Barack Obama en 2010, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, generalmente conocida como Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio o ACA, es responsable de las reformas más radicales del sistema de salud de los Estados Unidos desde la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965. . Este artículo explicará cómo la ACA ha cambiado el seguro de salud en los Estados Unidos.
Algunas de las disposiciones de asequibilidad de la ACA han sido mejoradas temporalmente por la Ley del Plan de Rescate Americano (ARP). Esta ley fue diseñada para abordar la pandemia de COVID y fue firmada como ley por el presidente Joe Biden en 2021. Se espera que la Ley de Reducción de la Inflación extienda algunas de las mejoras de subsidios del ARP hasta 2025. En su caso, estas mejoras se indican a continuación.
Fondo
Los republicanos se opusieron acaloradamente a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y usaron burlonamente el término Obamacare para describir la Ley. Pero cabe señalar que aunque ningún republicano votó a favor del proyecto de ley final, el proceso de creación de la ACA fue muy bipartidista.
Para el 2012, El presidente Obama había adoptado el término Obamacare, y ahora es ampliamente utilizado tanto por partidarios como por opositores de la ley. Pero la controversia sobre la ACA continuó después de su aprobación, con numerosos desafíos judiciales a la ley, incluido un caso significativo que intentó sin éxito anular la ACA más de una década después de que se promulgara la ley.
Qué Son las reformas?
Pero muchas de las reformas han cambiado significativamente el panorama del seguro de salud en Estados Unidos, incluida la cobertura, el acceso y la asequibilidad. La mayor parte de estas reformas orientadas al consumidor se han aplicado al mercado individual/familiar y, en cierta medida, al mercado de grupos pequeños.
También ha habido cambios en el mercado de grupos grandes y para Medicare y Medicaid. Aquí hay un resumen de algunos de los cambios más importantes (tenga en cuenta que los planes protegidos y protegidos están exentos de muchos, pero no todos, de los requisitos de la ACA):
Cobertura de emisión garantizada en el mercado individual
Todos los planes de salud médicos principales individuales comprados desde 2014 tienen emisión garantizada. La ACA evita que las aseguradoras se nieguen a cubrir a personas con una condición preexistente o les cobren primas más altas debido a una condición preexistente.
Esto es cierto tanto dentro como fuera de la bolsa y representa un cambio significativo con respecto a cómo funcionaba el mercado individual antes de 2014 en casi todos los estados. (Tenga en cuenta que, si bien los planes de salud a corto plazo a veces se denominan planes médicos principales, no están regulados por la ACA y aún utilizan suscripción médica).
Intercambios de seguros de salud
La ACA creó intercambios de seguros de salud, o mercados, donde las personas y las familias, y en algunos estados, las pequeñas empresas, pueden comprar planes de seguro de salud calificados de emisión garantizada.
Tenga en cuenta que solo hay un intercambio oficial en cada estado. En la mayoría de los estados, es HealthCare.gov, pero DC y 17 estados tienen intercambios completamente administrados por el estado y usan sus propios sitios web para la inscripción.
Los planes médicos mayores individuales también se pueden comprar directamente de las compañías de seguros (con la excepción de DC, donde todos los planes se venden a través del intercambio), y la cobertura sigue siendo una emisión garantizada.
Pero la asistencia financiera no está disponible fuera del intercambio, por lo que generalmente solo es una buena idea para las personas que saben que no son elegibles para ningún tipo de asistencia financiera. El American Rescue Plan hace que muchas personas que antes no eran elegibles sean elegibles para recibir subsidios por primera vez, pero solo si se inscriben en un plan a través del intercambio.
Períodos de inscripción limitados
Independientemente de si la cobertura médica principal individual se compra a través del intercambio o directamente de una aseguradora, solo está disponible durante la inscripción abierta o un período de inscripción especial.
Antes de la ACA, la cobertura médica principal individual se podía comprar en cualquier momento, pero los solicitantes estaban sujetos a suscripción médica en casi todos los estados.
Subsidios de prima
La ACA proporciona a los compradores de bajos y medianos ingresos subsidios (créditos fiscales premium) para que la compra de un seguro de salud sea más asequible.
Según las reglas de la ACA, los subsidios de primas solo están disponibles para los afiliados cuyo ingreso familiar no supere el 400 % del nivel de pobreza. Pero la Sección 9661 del American Rescue Plan, promulgada en marzo de 2021, elimina temporalmente este límite de ingresos en 2021 y 2022. Y la Ley de Reducción de la Inflación, bajo consideración del Congreso en 2022, extendería esa disposición hasta 2025.
Entonces, por el momento, no hay un tope máximo en los ingresos para la elegibilidad del subsidio. En cambio, se espera que las personas con ingresos iguales o superiores al 400 % del nivel de pobreza no paguen más del 8,5 % de sus ingresos por la prima del plan de referencia. Si costara más que eso, hay un subsidio disponible.
El American Rescue Plan también aumentó el tamaño de los subsidios de primas para personas con ingresos por debajo del 400 % del nivel de pobreza, para 2021 y 2022. Esto también se extendería hasta 2025 según la Ley de Reducción de la Inflación.
(En perspectiva, para la cobertura de 2022, el 400 % del nivel de pobreza es $51 520 para una sola persona y $106 000 para una familia de cuatro; antes del American Rescue Plan, estos habrían sido los límites de ingresos para la elegibilidad de subsidios en 2022, pero esos los límites se han eliminado temporalmente).
Reducciones de costos compartidos
También hay subsidios para reducir los gastos de bolsillo para los afiliados elegibles que seleccionan planes de plata en el intercambio (los ingresos no pueden exceder el 250 % del nivel de pobreza o $66,250 para una familia de cuatro en 2022). Estos subsidios ayudan a mejorar el acceso a la atención médica al reducir la cantidad de dinero que los afiliados deben pagar cuando reciben atención médica.
Mandato individual
Para los años fiscales 2014 a 2018, la ACA también impuso una sanción fiscal a quienes permanecieron sin seguro; la sanción entró en vigor en 2014 y aumentó gradualmente hasta su nivel máximo en 2016.
Aunque todavía existe una ley que requiere que la mayoría de los estadounidenses mantengan una cobertura mínima de seguro de salud esencial, la multa por incumplimiento se redujo a $0 a partir de enero de 2019, según los términos de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos que se promulgó a fines de 2017.
Las personas ya no están sujetas a sanciones por no tener seguro, a menos que vivan en uno de los estados donde se han implementado mandatos (y sanciones) individuales basados en el estado.
Beneficios de salud esenciales
La ACA requiere que los planes de seguro de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños cubran diez beneficios de salud esenciales.
Una de las categorías de beneficios de salud esenciales es la atención preventiva, y se requiere que se cubra una amplia gama de servicios de atención preventiva sin costo compartido. Aunque no se requiere que los planes de grupos grandes cubran la lista completa de beneficios de salud esenciales, los planes de grupos grandes sin derechos adquiridos deben cubrir la atención preventiva sin costo compartido.
(Grupo grande significa más de 51 empleados en la mayoría de los estados, aunque hay cuatro estados donde los planes para grupos pequeños cubren empresas con hasta 100 empleados, y los planes para grupos grandes son para grupos con 101 o más empleados.)
Eliminación de Límites Vitalicios y Anuales
La ACA eliminó los límites anuales y de por vida en dólares sobre cuánto pagará una compañía de seguros por la atención médica cubierta de un asegurado (beneficios de salud esenciales) y limita los costos máximos de bolsillo.
Los planes de salud de grupos grandes no están obligados a cubrir todos los beneficios de salud esenciales (sin embargo, la mayoría lo hace). Pero para cualquier beneficio de salud esencial que cubran, no pueden imponer ningún límite en dólares sobre cuánto pagarán por esos servicios.
Requisitos de valor actuarial
En los mercados individuales y de grupos pequeños, todos los planes emitidos desde 2014 (con la excepción de los planes catastróficos en el mercado individual) deben encajar en uno de los cuatro niveles de «metal» (bronce, plata, oro y platino) que se determinan según sobre el valor actuarial.
Mandato del empleador
La ACA requiere que los grandes empleadores, aquellos con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo— para ofrecer un seguro de salud asequible (que brinde un valor mínimo) a todos los empleados de tiempo completo (más de 30 horas por semana), o arriesgarse a una sanción según la disposición de responsabilidad compartida del empleador.
Los empleadores deben asegurarse de que la cobertura se considere asequible para el empleado, pero no existe una prueba de asequibilidad para el costo de cubrir a los miembros de la familia bajo el plan. Debido a cómo funciona esto y cómo se determina la disponibilidad del subsidio en los intercambios, algunas personas no pueden obtener una cobertura asequible debido a lo que se conoce como «falla familiar».
Sin embargo, el IRS ha propuesto una solución a la falla familiar que se espera esté vigente a partir de 2023. A los empleadores solo se les seguirá exigiendo que garanticen que la cobertura sea asequible para el empleado, pero algunas familias encontrarán que son elegibles recientemente para subsidios en el intercambio bajo la solución de falla familiar propuesta.
Expansión de Medicaid y transición a la elegibilidad basada en MAGI
Históricamente, Medicaid ha cubierto a estadounidenses de bajos ingresos y bajos recursos que también estaban embarazadas, niños, padres de niños menores, discapacitados o ancianos.
La ACA solicitó una expansión de Medicaid para cubrir a adultos de 19 a 64 años (incluidos aquellos que no tienen hijos y no están embarazadas o discapacitados) con ingresos de hasta el 138 % del nivel de pobreza (133 % más un 5 % de ingresos sin tener en cuenta ). La ley también hizo la transición de algunas poblaciones de Medicaid a un sistema de elegibilidad que solo considera los ingresos, sin tener en cuenta los activos.
Pero un fallo de la Corte Suprema en 2012 hizo que la expansión de Medicaid fuera opcional para cada estado. Todavía hay 12 estados (a partir de 2022) que se han negado a expandir Medicaid, a pesar de que el gobierno federal pagaría el 90% del costo. Como resultado, hay 2,2 millones de estadounidenses atrapados en la brecha de cobertura de Medicaid: sus ingresos son demasiado bajos para los subsidios de primas, pero tampoco son elegibles para Medicaid (la brecha de cobertura existe en 11 de los 12 estados que no han ampliado Medicaid; Wisconsin no tiene una brecha de cobertura, ya que esencialmente ha implementado una expansión parcial de Medicaid).
Mejoras a Medicare
La ACA también cerró gradualmente el período sin cobertura de la Parte D de Medicare y agregó nuevos beneficios de atención preventiva a Medicare.
Algunas partes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se han retrasado o eliminado
Algunas partes de la ACA se han modificado, retrasado o nunca se implementarán.
Como se señaló anteriormente, la Corte Suprema no permitido una disposición que habría retirado los fondos federales de Medicaid a los estados que no ofrecieran Medicaid a más personas. La mayoría de los estados han ampliado Medicaid de todos modos, pero algunos continúan resistiéndose a la expansión, dejando a 2,2 millones de personas en 11 estados esencialmente sin acceso realista a la cobertura.
Además, el Congreso derogó la disposición de atención a largo plazo de la ACA, conocida como la Ley CLASS, en enero de 2013 después de que el Departamento de Salud y Servicios Humanos determinara que no funcionaba.
Numerosos aspectos de ACA se retrasaron, incluida la disposición de responsabilidad compartida del empleador (entró en vigencia en 2015, en lugar de 2014, y no se implementó por completo hasta 2016) y la terminación de los planes que no cumplen con ACA que se emitieron antes de 2014. Estos planes son transitorios, o «antiguos», y se les permite continuar en vigor hasta que el gobierno federal diga lo contrario, a discreción de los estados y las aseguradoras de salud.
El impuesto Cadillac se retrasó repetidamente y finalmente se derogó. También se han derogado el Impuesto sobre el Seguro de Salud y el Impuesto sobre Dispositivos Médicos.
Y aunque el mandato individual (disposición de responsabilidad compartida individual) se implementó y continúa existiendo, el impuesto recaudado por el IRS por incumplimiento se eliminó después de finales de 2018, según los términos de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos del Partido Republicano.
Desafíos legales a la ACA
La ACA ha soportado numerosos desafíos legales a lo largo de los años. En 2018, se presentó una demanda (Texas v. Azar, ahora llamada California v. Texas) que amenazó con revocar toda la ley. La demanda surgió del hecho de que una demanda anterior (en la que la Corte Suprema dictaminó en 2012 que la ACA era constitucional pero que no se podía obligar a los estados a ampliar Medicaid o perder su financiación federal de Medicaid) determinó que el mecanismo de aplicación de la mandato individual constituía un impuesto más que una sanción.
Ese impuesto fue eliminado (a partir de enero de 2019) por el proyecto de ley de impuestos del Partido Republicano que se promulgó a fines de 2017. Poco después, un grupo de 20 estados liderados por el Partido Republicano presentaron una demanda para revocar la ACA, argumentando que sin el impuesto, el resto de la ley podría ya no se considerará constitucional. Los académicos legales generalmente estuvieron de acuerdo en que esto era exagerado, pero en diciembre de 2018, un juez federal dictaminó que la ACA debería revocarse.
Bajo la administración de Trump, el Departamento de Justicia se negó a defender la ACA y estuvo de acuerdo con el fallo del juez: que la ACA debería anularse en su totalidad. Los argumentos orales de la apelación se escucharon en julio de 2019. Más tarde ese año, un tribunal federal de apelaciones dictaminó que la ley que exigía un seguro de salud era inconstitucional sin una sanción fiscal, pero no llegó a invalidar el resto de la ley, sino que la devolvió al tribunal inferior. corte.
Bajo la administración de Biden, el Departamento de Justicia cambió su postura sobre la ACA y defendió la capacidad de la ACA para presentarse sin el mandato. La Corte Suprema escuchó los argumentos orales en noviembre de 2020 y emitió un fallo en junio de 2021 que confirmó la ACA. Esa fue la tercera vez que la ACA se presentó ante la Corte Suprema (los otros casos fueron en 2012 y en 2015), y la tercera vez que la corte confirmó la ACA.
Resumen
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, también conocida como Obamacare, ha cambiado numerosos aspectos de los sistemas de cobertura de salud y atención médica estadounidenses. Los efectos son más evidentes en el mercado de seguros médicos individuales/familiares, donde las regulaciones federales eran escasas antes de la ACA. Según la ACA, estos planes de salud ahora son de emisión garantizada (pero solo están disponibles durante períodos limitados cada año), deben cubrir ciertos beneficios de salud esenciales con un límite en los costos de bolsillo y no pueden tener límites de beneficios. La ACA también creó intercambios/mercados de seguros de salud donde las personas pueden comprar cobertura y recibir asistencia financiera basada en los ingresos.
La ACA también abordó otros temas, como la atención basada en el valor, el requisito de que los grandes empleadores ofrezcan una cobertura asequible a sus trabajadores de tiempo completo y el cierre del período sin cobertura de la Parte D de Medicare.
Una palabra de MEDSALUD
Si tiene una cobertura de salud adquirida por usted mismo, o podría necesitarla en el futuro, la ACA garantiza que no pueda ser rechazado debido a una condición médica preexistente. Y los subsidios basados en los ingresos de la ACA significan que la cobertura comprada por uno mismo puede ser tan asequible como el seguro subsidiado por el empleador (o incluso más asequible, según las circunstancias y la cobertura). Esto brinda mucha tranquilidad y puede facilitarle la transición de un plan de salud patrocinado por el empleador si es necesario.