El tratamiento para el mieloma múltiple depende no solo de las características de la enfermedad, sino también de quién es usted como individuo y dónde se encuentra en su vida. Los proveedores de atención médica que tratan el mieloma múltiple aún no usan la palabra «cura» e incluso cuando el mieloma múltiple está bien controlado, casi siempre regresa en algún momento. Sin embargo, hoy en día existen más opciones que nunca para mantener a raya la enfermedad, y las personas con mieloma múltiple viven cada vez más tiempo.
Tratamiento de primera línea del mieloma múltiple
Muchas opciones de tratamiento diferentes ahora están disponibles para el mieloma múltiple. Si es relativamente joven y saludable, puede elegir un régimen de tratamiento más agresivo. Si es mayor o tiene múltiples condiciones de salud, puede tratar de controlar la enfermedad lo mejor posible con un enfoque un poco menos agresivo y priorizando su calidad de vida.
Aunque las estadísticas pueden ayudar a una persona a afrontar la enfermedad y su futuro, ningún individuo es una estadística. Además, es posible que las estadísticas publicadas actualmente no reflejen los avances, ya que se espera que mejoren enormemente en 2021, cinco años desde la introducción en 2016 de varios medicamentos nuevos y efectivos.
Para las personas más jóvenes o saludables con mieloma múltiple, el tratamiento estándar ha sido, hasta este momento, quimioterapia de dosis alta más trasplante autólogo de células madre (ASCT). Hoy, sin embargo, algunos cuestionan el momento óptimo del ASCT, ahora que hay disponibles opciones más nuevas y menos tóxicas.
En el trasplante autólogo, o ASCT, sus propias células madre se extraen de su médula ósea o sangre periférica antes del trasplante y se almacenan hasta que se necesiten para el trasplante. Luego, recibe quimioterapia de dosis alta para matar las células de mieloma múltiple. Después de eso, las células madre almacenadas se le devuelven a través de una vena.
El ASCT sigue siendo una herramienta potencial en la caja de herramientas y puede ser una opción importante para algunas personas con mieloma múltiple. Pero también es cierto que la terapia de combinación de medicamentos (por ejemplo, con lenalidomida-bortezomib-dexametasona) puede ser el tratamiento inicial, independientemente de si planea o no someterse a un trasplante de células madre en algún momento en el futuro.
Para aquellos que planean someterse a un ASCT, hay una variedad de regímenes de tres medicamentos que actualmente se recomiendan por adelantado, antes del trasplante, que incluyen:
- Bortezomib-lenalidomida-dexametasona
- Bortezomib-doxorrubicina-dexametasona
- Bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona
Terapia farmacológica combinada
Independientemente de si en algún momento puede recibir un trasplante o no, cuando su mieloma múltiple requiere tratamiento, esta primera línea de tratamiento se denomina «terapia de inducción». Esto se refiere a la inducción de la remisión. Hay muchos regímenes de medicamentos diferentes que se pueden usar para el tratamiento de primera línea o la terapia de inducción.
Se cree que la terapia con medicamentos combinados tiene al menos dos beneficios principales: puede afectar a más células de mieloma cancerosas y también puede reducir la probabilidad de que las células de mieloma se vuelvan resistentes a los medicamentos.
Es decir, si el cáncer se vuelve resistente a uno de los agentes, los otros dos agentes pueden ayudar a mantenerlo bajo control.
Formas comunes de terapia triple
La mayoría de las veces, se recomienda un régimen de combinación de tres fármacos para la inducción, denominado «terapia triple». Se prefiere este tipo de enfoque porque los medicamentos individuales en el régimen funcionan de diferentes maneras y combinarlos ayuda a atacar la enfermedad de múltiples maneras.
Actualmente, el régimen inicial más utilizado para el tratamiento primario del mieloma múltiple en los Estados Unidos es lenalidomida-bortezomib-dexametasona, una combinación de medicamentos también conocida como «RVD».
Este es un prototipo de combinación de medicamentos o régimen de triplete «columna vertebral», que consta de tres medicamentos que representan tres clases diferentes de medicamentos, cada uno haciendo una cosa diferente, juntos. Esas clases son inmunomoduladores, inhibidores del proteasoma y esteroides. La lenalidomida es un inmunomodulador, el bortezomib es un inhibidor del proteasoma y la dexametasona es el esteroide:
- Bortezomib-lenalidomida-dexametasona (RVD)
A veces, se usa ciclofosfamida, un agente de quimioterapia, en lugar de lenalidomida, especialmente inicialmente en una persona cuyos riñones no funcionan bien:
- Bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona (VCD)
El mieloma múltiple puede afectar el funcionamiento de los riñones, por lo que el tratamiento inicial también puede ayudar a los riñones. En tales casos, una persona podría comenzar con VCD y cambiar a RVD.
Terapia triple con o sin trasplante a continuación
En un estudio reciente entre adultos con mieloma múltiple, el tratamiento con RVD (solo) se comparó con el tratamiento con RVD seguido de trasplante autólogo o TACM. Aquellos que recibieron RVD seguido de ASCT no vivieron más que aquellos que recibieron solo RVD. Sin embargo, la enfermedad tardó más en progresar en los que recibieron el trasplante. No se sabe por qué las personas que reciben ASCT tienen el beneficio de una enfermedad retrasada (supervivencia sin progresión más prolongada) sin el beneficio de una vida más prolongada (supervivencia general) en comparación con quienes reciben RVD solo.
Trillizos y dobletes de dosis más bajas
Otra consideración para el tratamiento de primera línea del mieloma múltiple es que no todas las personas que requieren tratamiento pueden o deben recibir la terapia triple completa. A veces, una persona tendrá problemas para tolerar la combinación y debe buscar otras opciones, incluidos los regímenes de tripletes o dobletes de dosis reducida. La lenalidomida y la dexametasona son ejemplos de un doblete. Lenalidomida-bortezomib-dexametasona «lite» o «RVD lite» es un ejemplo de un régimen de dosis reducida.
Tratamiento de mantenimiento
Cuando usted y sus proveedores de atención médica han logrado vencer la enfermedad por primera vez, es motivo de celebración, pero es posible que no haya terminado con el tratamiento.
Los ensayos clínicos ofrecen evidencia de que las personas que continúan tomando un medicamento de mantenimiento para controlar el mieloma múltiple terminan teniendo un período de tiempo más prolongado sin progresión de la enfermedad.
Si bien no es seguro, el tratamiento de mantenimiento también puede aumentar la vida útil.
Actualmente, el medicamento de mantenimiento más utilizado y recomendado es la lenalidomida. A veces, en lugar de lenalidomida, se usará un agente diferente, como bortezomib.
Al igual que con cualquier tratamiento, la terapia de mantenimiento no está exenta de riesgos y efectos secundarios, por lo que debe analizar sus opciones para esta parte de su tratamiento con su proveedor de atención médica.
Monitoreo de su respuesta al tratamiento
Cuando tiene síntomas de mieloma múltiple y recibe un tratamiento que funciona, generalmente comienza a sentirse mejor dentro de unas cuatro a seis semanas.
Antes y después de cada ciclo de tratamiento, lo evaluarán para ver cómo responde su enfermedad a la terapia, cómo está manejando el tratamiento y para buscar nuevas complicaciones relacionadas con la enfermedad.
Por lo general, los marcadores que buscan los proveedores de atención médica son los mismos que se usaron cuando le diagnosticaron su enfermedad. Estos incluyen mediciones de la proteína del mieloma en su sangre y orina, mediciones de los diferentes tipos de anticuerpos en su sangre, mediciones que ayudan a mostrar qué tan bien están funcionando su médula ósea y sus riñones, y mediciones que le permiten a su proveedor de atención médica conocer su metabolismo óseo ( calcio sérico).
Además, es posible que se necesiten estudios por imágenes como PET/CT, MRI o CT de baja dosis de todo el cuerpo. Se puede realizar una aspiración de médula ósea y una biopsia, especialmente en los casos en que su proveedor de atención médica cree que puede haber un punto de inflexión en su enfermedad, o que la enfermedad puede estar superando el tratamiento, pero esto no siempre es necesario.
Enfermedad progresiva
Todavía no existe una cura para el mieloma múltiple y casi siempre regresa, momento en el que se dice que tiene una enfermedad «recidivante o refractaria». Afortunadamente, existen múltiples líneas de terapia que se pueden usar cuando falla la primera línea de tratamiento.
Su equipo de atención médica controlará los marcadores y las exploraciones para ver si su mieloma múltiple responde al tratamiento, es estable o progresa.
Diferentes proveedores de atención médica pueden usar diferentes puntos de corte para decidir cuándo su enfermedad ha recaído y necesita una línea de terapia adicional. En los ensayos clínicos, existe un sistema de clasificación más formal basado en ver un aumento en esos marcadores, exploraciones y pruebas (Grupo de trabajo internacional sobre mielomao criterios IMWG).
En general, un aumento del 25 % en los marcadores de proteínas desde su punto más bajo se considera progresión según estos criterios del IMWG. Si su mieloma no produce buenos marcadores de proteínas para que los monitoreen los proveedores de atención médica, se confía en otras mediciones, como el porcentaje de células plasmáticas en su médula ósea que aumenta por encima del 10 % del total de células de la médula ósea.
Su mieloma puede progresar de otras maneras, como un aumento sustancial de tamaño o desarrollo de nuevas manchas en el hueso. El aumento de calcio, la disminución de hemoglobina o el aumento de creatinina más allá de los umbrales debido a su mieloma también califican como progresión. Finalmente, el desarrollo de pegajosidad en la sangre debido al exceso de proteína de mieloma (hiperviscosidad) también se considera enfermedad recidivante.
Segunda y subsiguientes líneas de tratamiento
La mayoría de las veces, continuará con un tratamiento de mantenimiento como lenalidomida hasta que necesite un cambio en la terapia o una terapia adicional. Si la enfermedad no responde a un agente o régimen en particular, entonces el objetivo es usar dos nuevos medicamentos en el triplete. Es decir, es preferible usar una combinación de medicamentos que tenga al menos dos nuevos medicamentos a los que las células de mieloma aún no sean resistentes.
Las personas que recaen después de regímenes que contienen bortezomib pueden responder a un inhibidor del proteosoma más nuevo, como carfilzomib o ixazomib. Del mismo modo, las personas que recaen en regímenes que contienen lenalidomida pueden responder a un régimen que contiene el agente más nuevo en el mismo grupo de medicamentos, pomalidomida.
Una variedad de regímenes triples están aprobados para el mieloma múltiple en recaída/resistente al tratamiento. Por ejemplo, hay tres trillizos que usan el anticuerpo daratumumab, todos denominados terapia de triplete basada en daratumumab:
- Daratumumab-lenalidomida-dexametasona
- Daratumumab-pomalidomida-dexametasona
- Daratumumab-bortezomib-dexametasona
Daratumumab es un anticuerpo que se dirige al CD38 (un marcador en el exterior de las células del mieloma y otras células inmunitarias) y puede ser muy eficaz. La pomalidomida es una versión de próxima generación de lenalidomida y puede ser una buena opción si su proveedor de atención médica sospecha que usted es refractario a la lenalidomida.
Los estudios muestran que la terapia triple es más efectiva para el mieloma múltiple recidivante. Algunos de ellos solo están aprobados en ciertas circunstancias, como cuando ya ha pasado por dos líneas de terapia que contienen ciertos agentes. Dicho esto, a veces un medicamento que ya se usó en el pasado se puede volver a usar, porque el cáncer evoluciona y puede haber perdido su resistencia a un agente que se usó anteriormente.
Además, continuamente se están introduciendo otros agentes novedosos. Algunas adiciones relativamente recientes que pueden usarse en el tratamiento del mieloma múltiple incluyen:
- Carfilzomib, ixazomib (misma clase que bortezomib)
- Elotuzumab (un anticuerpo que activa directamente las células asesinas naturales al atacar una proteína conocida como SLAMF7)
- Panobinostat (inhibe selectivamente la enzima histona desacetilasa)
- Tecvayli (teclistamab-cqyv) para adultos con mieloma múltiple en recaída o refractario que han recibido al menos 4 terapias previas a las que el cáncer no respondió
También hay muchos ensayos clínicos en curso para el mieloma múltiple en recaída y refractario en los que se están investigando combinaciones más nuevas, por lo que puede ser una opción para analizar con su proveedor de atención médica.
A medida que avanza en el curso de la enfermedad, es posible que no haya agentes nuevos para usar en un triplete, o es posible que no pueda tolerar físicamente tantos agentes en combinación. Eso está bien, y usted y su proveedor de atención médica deben hablar sobre lo que puede tolerar y lo que no. A veces, las dosis se pueden ajustar sin sacrificar la eficacia. Es un equilibrio entre controlar la enfermedad y vivir el resto de su vida, y obviamente usted es una parte clave de esa ecuación.
El uso de marcadores genéticos para ayudar a detectar las células cancerosas ha avanzado en una variedad de tipos de cáncer y el mieloma múltiple no es una excepción. En este momento, para el mieloma múltiple, existe un marcador genético conocido como translocación que parece predecir si podría responder o no a un agente llamado Venetoclax. Hay estudios en curso que involucran a personas con mieloma múltiple recidivante/refractario que portan una translocación t(11;14), esencialmente un cambio en la información genética entre los cromosomas 11 y 14. Este ensayo comenzó con base en algunos hallazgos in vitro que muestran que Venetoclax podría destruir las células del mieloma. , por lo que todavía está en investigación en este momento.
Otros tratamientos
Junto con los tratamientos que mantienen alejado el mieloma múltiple, otros tratamientos de apoyo son muy importantes. Estos son medicamentos para controlar los síntomas del mieloma o los efectos secundarios del tratamiento del mieloma. Estos pueden incluir:
- Bisfosfonatos o denosumab para la salud ósea
- Tratamiento para el dolor de huesos (medicamentos, radiación o cirugía)
- Tratamiento para el calcio en la sangre que sube demasiado
- Eritropoyetina para estimular los glóbulos rojos
- Especial cuidado e hidratación para mantener tus riñones funcionando bien
- Vacunas y control cuidadoso y tratamiento de infecciones
- Anticoagulantes para prevenir coágulos de sangre
Efectos secundarios comunes del tratamiento
Cada medicamento tiene su propio perfil de efectos secundarios, y su proveedor de atención médica los tendrá en cuenta al recomendar un régimen en particular. También es importante que esté alerta sobre estas posibilidades para que pueda reconocerlas rápidamente e informarlas a su proveedor de atención médica. Enumerar todos los posibles efectos secundarios está más allá del alcance aquí, pero a continuación se ofrece una descripción general simplificada de algunas de las preocupaciones comúnmente descritas.
Casi todos los medicamentos para el mieloma múltiple son «mielosupresores», lo que significa que pueden provocar recuentos sanguíneos bajos. Esto es bueno en el sentido de que sus células cancerosas están en la familia de las células sanguíneas y es bueno para matar las células cancerosas, pero usted quiere que sus células sanguíneas sanas (células rojas, blancas y generadoras de plaquetas), en buenas cantidades, transporten oxígeno. y combatir infecciones y mantener el equilibrio entre sangrado/moretones fáciles y coágulos de sangre. La mayoría de los regímenes también están asociados con algún grado de malestar gastrointestinal (náuseas/vómitos) y fatiga como posibilidad, aunque cada individuo es diferente en la medida en que experimentará estas cosas.
Las complicaciones cardiovasculares del tratamiento del mieloma múltiple, que pueden incluir cosas como el empeoramiento de la enfermedad cardíaca y los coágulos de sangre, también son relativamente comunes. Es importante que su médico haga coincidir su tratamiento con su perfil de riesgo, por ejemplo, si ya tiene una enfermedad cardíaca.
Bortezomib, el inhibidor del proteasoma en muchos trillizos, parece ser especialmente beneficioso para los riñones. Por el contrario, un efecto secundario incluye neuropatía periférica (sensación disminuida y entumecimiento y hormigueo en manos y pies).
La lenalidomida es teratogénica (puede alterar el desarrollo de los fetos) y también incluye advertencias de recuadro negro sobre toxicidad hematológica (recuentos sanguíneos bajos), tromboembolismos venosos/arteriales (posibles efectos secundarios graves que incluyen coágulos de sangre en el cuerpo y daño al hígado).
Daratumumab, un anticuerpo que se dirige al CD38 (un marcador en el exterior de las células del mieloma y otras células inmunitarias), puede provocar reacciones graves a la infusión. Estas reacciones son más comunes con la primera administración y menos comunes después, pero pueden ser graves. Existen protocolos establecidos con premedicación para minimizar estos riesgos.