La leucemia mieloide aguda (AML, por sus siglas en inglés) es un tipo de cáncer que comienza inicialmente en la médula ósea donde se producen las células sanguíneas y luego pasa rápidamente a las propias células sanguíneas. A partir de ahí, el cáncer puede diseminarse a otras partes del cuerpo, incluidos el hígado, el bazo, la piel, el cerebro y la médula espinal.
En los Estados Unidos, se diagnostican anualmente casi 20 000 casos de AML, la mayoría de ellos en adultos. Alrededor de 12,000 personas mueren de AML cada año.
A diferencia de otras formas de leucemia, que tienden a afectar a los jóvenes, la AML generalmente afecta a adultos mayores de 65 años. Entre este grupo de edad, la tasa de supervivencia a cinco años es relativamente baja, rondando el 5%. Las tasas de curación entre los adultos más jóvenes tienden a ser mejores, entre un 25 % y un 70 % logran una remisión completa después de la quimioterapia.
Características de la enfermedad
La leucemia es un grupo diverso de cánceres que afectan tanto a los tejidos que forman la sangre como a las propias células sanguíneas. Si bien la enfermedad afecta principalmente a los glóbulos blancos, algunas formas de la enfermedad atacan a otros tipos de células.
En el caso de la AML, el término «agudo» se usa porque el cáncer está progresando rápidamente, mientras que «mieloide» se refiere tanto a la médula ósea como a los tipos específicos de células sanguíneas que crea la médula ósea.
La LMA se desarrolla en un glóbulo inmaduro conocido como mieloblasto. Estas son las células que, en circunstancias normales, madurarían hasta convertirse en glóbulos blancos completamente formados, como granulocitos o monocitos. Sin embargo, con AML, los mieloblastos se «congelarán» efectivamente en su estado inmaduro pero continuarán multiplicándose sin control.
A diferencia de las células normales que tienen una vida útil específica, las células cancerosas son esencialmente «inmortales» y continuarán replicándose sin fin.
Con la AML, las células sanguíneas cancerosas eventualmente desplazarán a las normales e incluso interferirán con el desarrollo de nuevos glóbulos blancos, glóbulos rojos (eritrocitos) y plaquetas (trombocitos).
La AML es diferente a su primo, la leucemia linfocítica aguda (LLA), que afecta a otro tipo de glóbulo blanco conocido como linfocito. Si bien la LMA afecta principalmente a los adultos mayores, la LLA ataca principalmente a los niños entre las edades de dos y cinco años.
Primeros signos y síntomas
Los síntomas de la AML están directamente relacionados con el desplazamiento de células sanguíneas normales por células cancerosas. La ausencia de células sanguíneas normales puede dejar a una persona vulnerable a infecciones y otras enfermedades que el cuerpo podría prevenir de otra manera.
A modo de ilustración, los glóbulos blancos son fundamentales para el sistema inmunitario. Los glóbulos rojos, por el contrario, son responsables de transportar oxígeno y eliminar el dióxido de carbono de los tejidos, mientras que las plaquetas son clave para la coagulación de la sangre.
El agotamiento de cualquiera de estas células puede dar lugar a una cascada de síntomas, a menudo inespecíficos y difíciles de diagnosticar. Ejemplos incluyen:
- Escasez de glóbulos blancos puede aumentar el riesgo de infecciones que no desaparecen. Estos incluyen síntomas relacionados con la falta de leucocitos (leucopenia) o neutrófilos (neutropenia).
- Escasez de glóbulos rojos puede provocar anemia que puede manifestarse con síntomas de fatiga, palidez, dificultad para respirar, dolores de cabeza, mareos y debilidad.
- Escasez de plaquetas puede provocar trombocitopenia y el desarrollo de encías sangrantes, hematomas o sangrado excesivos, o hemorragias nasales frecuentes o graves.
Síntomas de la etapa posterior
A medida que avanza la enfermedad, pueden comenzar a desarrollarse otros síntomas más reveladores. Debido a que las células leucémicas son más grandes que los glóbulos blancos normales, es más probable que se atasquen en los vasos más pequeños del sistema circulatorio o que se acumulen en varios órganos del cuerpo.
Dependiendo de dónde ocurra el bloqueo, una persona puede experimentar:
- cloromasuna colección sólida de células que pueden convertirse, alternativamente, en una masa similar a un tumor fuera de la médula ósea, una erupción similar a una placa o sangrado doloroso e inflamación de las encías
- leucostasisuna emergencia médica en la que el bloqueo puede provocar síntomas similares a un accidente cerebrovascular
- síndrome de dulceuna erupción cutánea dolorosa que aparece principalmente en los brazos, la cabeza, las piernas y el tronco
- Trombosis venosa profunda (TVP) en el que una vena se bloqueará, con mayor frecuencia en la pierna
- Embolia pulmonar (EP)el bloqueo de una arteria en el pulmón
- Distensión abdominal debido a la acumulación de células en el bazo y el hígado
- leucemia meníngea que se manifiesta con trastornos del sistema nervioso central como dolores de cabeza, vómitos, visión borrosa, convulsiones, problemas de equilibrio y entumecimiento facial
Con menos frecuencia, la AML puede afectar los riñones, los ganglios linfáticos, los ojos o los testículos.
Causas y factores de riesgo
Hay una serie de factores de riesgo asociados con la LMA. Sin embargo, tener uno o incluso varios de estos factores no significa que vaya a tener leucemia. Hasta la fecha, todavía no entendemos completamente por qué algunas células se vuelven cancerosas repentinamente y otras no.
Lo que sí sabemos es que los cánceres son causados por un error de codificación genética que a veces puede ocurrir cuando una célula se divide. Nos referimos a esto como una mutación. Si bien la gran mayoría de las mutaciones no conducen al cáncer, hay momentos en que un error inadvertidamente «apaga» algo llamado gen supresor de tumores que dicta cuánto tiempo vive una célula. Si esto sucede, una célula anormal puede replicarse repentinamente sin control.
Hay una serie de factores de riesgo asociados con esto:
- De fumar
- Exposición ocupacional a productos químicos, especialmente al benceno
- Ciertos medicamentos de quimioterapia contra el cáncer, incluidos ciclofosfamida, mecloretamina, procarbazina, clorambucilo, melfalán, busulfán, carmustina, cisplatino y carboplatino
- Alta exposición a la radiación, como la radioterapia contra el cáncer.
- Tener ciertos trastornos sanguíneos crónicos, como enfermedad mieloproliferativa (MPS) o síndromes mielodisplásicos (MDS)
- Tener ciertos trastornos congénitos como el síndrome de Down, la anemia de Fanconi y la neurofibromatosis tipo 1
Por razones desconocidas, los hombres tienen un 67 % más de probabilidades de contraer AML que las mujeres.
Diagnóstico
Si se sospecha AML, el diagnóstico generalmente comenzará con un examen físico y una revisión del historial médico y familiar de la persona. Durante el examen, el médico prestará mucha atención a signos como hematomas extensos, sangrado, infección o cualquier anomalía en los ojos, la boca, el hígado, el bazo o los ganglios linfáticos. También se realizará un conteo sanguíneo completo (CBC) para identificar cualquier anomalía en la composición de la sangre.
Según estos hallazgos, el médico puede ordenar una serie de pruebas para confirmar el diagnóstico. Estos pueden incluir:
- Aspiración de médula ósea: Las células de la médula ósea se extraen insertando una aguja larga en un hueso, generalmente alrededor de la cadera.
- Biopsia de médula ósea: Se inserta una aguja más grande profundamente en el hueso para extraer células.
- Punción lumbar (punción lumbar): Se inserta una pequeña aguja entre los huesos de la columna vertebral para extraer líquido cefalorraquídeo (LCR)
- Pruebas de imagen: como rayos X, ultrasonido o tomografía computarizada (TC)
- Frotis de sangre periférica: La sangre se examina bajo el microscopio, generalmente con tintes que no solo resaltan las células leucémicas sino que también ayudan a diferenciar entre AML y ALL.
- Citometría de flujo: Las proteínas defensivas, llamadas anticuerpos AML, se introducen en una muestra de sangre o LCR para confirmar la presencia de células AML.
- Citogenética: Las células de leucemia se «cultivan» en el laboratorio y luego se examinan bajo un microscopio electrónico para identificar las mutaciones específicas por sus patrones cromosómicos.
Puesta en escena
La estadificación del cáncer se realiza para determinar hasta qué punto se ha propagado un cáncer. Esto, a su vez, ayuda al médico a determinar el curso de tratamiento adecuado para que la persona no reciba un tratamiento insuficiente ni excesivo. La estadificación también ayuda a predecir cuánto tiempo es probable que una persona sobreviva después del tratamiento.
Debido a que la AML no implica la formación de un tumor maligno que se observa en otros tipos de cáncer, no se puede estadificar con la metodología clásica TNM (tumor/nódulo linfático/malignidad).
Actualmente, se utilizan dos metodologías diferentes para estadificar la AML: la clasificación de AML franco-estadounidense-británica (FAB) y la clasificación de AML de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Clasificación FAB
La clasificación franco-estadounidense-británica (FAB) se desarrolló en la década de 1970 y clasifica la enfermedad según el tipo y la madurez de la célula afectada.
La justificación de la la estadificación es simple: la AML normalmente seguirá un patrón en el que los mieloblastos inmaduros son las primeras células afectadas. A medida que avanza la enfermedad, comenzará a afectar a los mieloblastos en etapas posteriores de maduración y luego progresará a glóbulos blancos maduros (como monocitos y eosinófilos) antes de pasar a glóbulos rojos (eritrocitos) y finalmente a megacarioblastos (células plaquetarias inmaduras).
Esta progresión proporcionará al patólogo la información necesaria para saber qué tan avanzado está el cáncer.
La estadificación FAB varía de M0 (para AML temprana) a M7 (para AML avanzada) de la siguiente manera:
- M0: Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada
- M1: Leucemia mieloblástica aguda con maduración mínima
- M2: Leucemia mieloblástica aguda con maduración
- M3: Leucemia promielocítica aguda
- M4: Leucemia mielomonocítica aguda
- M4 eos: Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia
- M5: Leucemia monocítica aguda
- M6: Leucemia eritrocítica aguda
- M7: Leucemia megacarioblástica aguda
Clasificación de la OMS
La Organización Mundial de la Salud desarrolló un nuevo medio para clasificar la AML en 2008. A diferencia del sistema FAB, la clasificación de la OMS tiene en cuenta las mutaciones cromosómicas específicas encontradas durante un análisis citogenético. También tiene en cuenta las condiciones médicas que pueden mejorar o empeorar las perspectivas (pronóstico) de la persona afectada.
El sistema de la OMS es mucho más dinámico en su evaluación de la enfermedad y puede desglosarse ampliamente de la siguiente manera:
- LMA con anomalías genéticas recurrentes (es decir, mutaciones genéticas características y específicas)
- AML con cambios relacionados con la mielodisplasia (es decir, la presencia de MDS, MDP u otros trastornos mieloblásticos)
- Neoplasias mieloides relacionadas con la terapia (es decir, relacionadas con quimioterapia o radioterapia previas)
- Sarcoma mieloide (es decir, LMA acompañada de un cloroma)
- Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down
- Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas (una forma agresiva de cáncer caracterizada por lesiones en la piel)
- AML no clasificada de otra manera (esencialmente el sistema FAB de siete etapas con dos clasificaciones de enfermedades adicionales)
Tratamiento
Si se le diagnostica AML, la forma y la duración del tratamiento estarán determinadas en gran medida por la etapa del cáncer y la salud general del individuo.
Por lo general, el tratamiento comenzará con quimioterapia. Esto puede incluir medicamentos de generación anterior que pueden afectar tanto a las células cancerosas como a las no cancerosas y medicamentos dirigidos de nueva generación que se centran solo en las células cancerosas.
El régimen de quimioterapia estándar se denomina «7+3» porque un fármaco de quimioterapia conocido como citarabina se administra como infusión intravenosa (IV) continua durante siete días, seguido de tres días consecutivos de otro fármaco conocido como antraciclina. Hasta el 70 % de las personas con AML lograrán la remisión después de la terapia «7+3».
Dicho esto, es probable que quede una pequeña cantidad de células de leucemia después de la quimioterapia, lo que provocará una recaída en la mayoría de los casos. Para evitar esto, los médicos prescribirán una terapia continua basada en los resultados posteriores al tratamiento y el estado de salud de la persona.
En personas con buenos indicadores de diagnóstico, el tratamiento solo puede incluir de tres a cinco cursos de quimioterapia intensiva, denominada quimioterapia consolidada. El inhibidor de IDH1 Tibsovo (tabletas de ivosidenib) se puede recomendar en combinación con otros tratamientos para personas mayores de 75 años con otras afecciones que descartan el uso de quimioterapia de inducción intensiva, o aquellas con LMA recidivante o refractaria.
Para aquellos con alto riesgo de recaída, es posible que se requieran otros tratamientos más agresivos, incluido un trasplante de células madre si se puede encontrar un donante. Con menos frecuencia, se puede recomendar cirugía o radioterapia.
Debido a que la quimioterapia para la AML tiende a provocar una supresión inmunitaria grave, es posible que los pacientes de edad avanzada no toleren el tratamiento y, en cambio, se les administre una quimioterapia o cuidados paliativos menos intensivos.
Supervivencia
El pronóstico para una persona que se ha sometido a un tratamiento para la AML puede variar significativamente según la etapa del cáncer en el momento del diagnóstico. Pero, hay otros factores que también pueden predecir el resultado probable. Entre ellos:
- Las personas diagnosticadas con MDS y MPD tienen un tiempo de supervivencia que oscila entre nueve meses y 11,8 años, según la gravedad del trastorno.
- Ciertas mutaciones cromosómicas identificadas por citogenética pueden conducir a tasas de supervivencia a cinco años de tan solo el 15 % hasta el 70 %.
- Las personas mayores de 60 años que tienen niveles elevados de lactato deshidrogenasa (lo que indica un daño tisular extenso) generalmente tienen peores resultados.
En general, la tasa de curación promedio de la AML está entre el 20 % y el 45 %. Las tasas de remisión sostenida tienden a ser más altas en las personas más jóvenes que son más capaces de tolerar el tratamiento.
Una palabra de MEDSALUD
Si le han diagnosticado AML, enfrentará desafíos emocionales y físicos que pueden ser difíciles de superar. No lo hagas solo. Sus posibilidades de sobrellevarlo con éxito mejorarán mucho si crea una red de apoyo formada por seres queridos, profesionales de la salud y otras personas que han pasado o están pasando por un tratamiento contra el cáncer.
Incluso después de haber recibido tratamiento, los temores de una recaída pueden persistir durante meses o incluso años. Con apoyo, eventualmente superará estas preocupaciones y aprenderá a monitorear su salud con visitas regulares al médico. En términos generales, si no ha ocurrido una recaída dentro de unos años, es poco probable que la AML regrese alguna vez.
Si bien no hay nada que pueda tomar para prevenir una recaída, un estilo de vida saludable puede mejorar en gran medida sus probabilidades. Esto incluye impartir buenos hábitos alimenticios, hacer ejercicio regularmente, dejar de fumar y descansar lo suficiente para evitar el estrés y la fatiga.
Al final, es importante tomar las cosas un día a la vez y tener a alguien a quien acudir si alguna vez necesita apoyo.