La artritis del tobillo es una condición en la que el cartílago de la articulación del tobillo se deteriora, causando dolor y restringiendo el movimiento. La artritis progresiva puede provocar quistes óseos y la formación de espolones óseos (osteofitos). Cuando las terapias conservadoras, como tobilleras, plantillas acolchadas, medicamentos antiinflamatorios, inyecciones de cortisona y fisioterapia, no brindan alivio, se puede considerar la cirugía si el dolor y la pérdida de movilidad afectan gravemente su calidad de vida.
Según la gravedad de los síntomas, las opciones quirúrgicas pueden variar desde procedimientos artroscópicos («ojo de cerradura») hasta procedimientos más invasivos, como el reemplazo total de la articulación del tobillo.
Desbridamiento de tobillo y exostectomía
La artritis del tobillo se caracteriza por el desarrollo de espolones óseos, generalmente en la parte frontal de la articulación. Con el tiempo, los espolones pueden volverse bastante grandes y extenderse hacia el exterior (periferia) de la articulación, donde es probable que se rompan y dejen fragmentos óseos sueltos. El cartílago que rodea la articulación también comenzará a endurecerse y deteriorarse, causando dolor e impidiendo significativamente el movimiento.
El desbridamiento de tobillo y la exostectomía son procedimientos que se usan para «limpiar» la articulación para restaurar el rango de movimiento y reducir el dolor. Ambos se usan para tratar la artritis de tobillo de leve a moderada y, por lo general, se realizan de forma ambulatoria.
El propósito del desbridamiento del tobillo es eliminar el tejido inflamado en el espacio articular (sinovio), alisar el cartílago áspero y extraer trozos sueltos de cartílago o hueso. La exostectomía se refiere específicamente a la eliminación de osteofitos que bloquean el movimiento.
Ambos se pueden realizar artroscópicamente utilizando instrumentos angostos y un endoscopio flexible en forma de tubo para acceder al tobillo a través de una serie de pequeñas incisiones. Si el daño es extenso o de difícil acceso, se puede realizar una cirugía abierta con una incisión más grande.
Para prevenir fracturas en áreas debilitadas del hueso, particularmente llenas de líquido quistes subcondrales dentro de la articulación del tobillo: se puede recomendar una inyección de médula ósea (usando células extraídas del paciente).
Aunque estos procedimientos pueden brindar un alivio significativo, los espolones óseos pueden volver a formarse con el tiempo. El tejido cicatricial secundario también puede desarrollarse e interferir con la función articular. En tales casos, puede ser necesaria una cirugía adicional.
Artrodesis de tobillo
La artrodesis de tobillo, también conocida como artrodesis tibioastragalina o fusión de tobillo, es una técnica quirúrgica que se utiliza cuando el desbridamiento no puede proporcionar estabilidad o un alivio sostenido del dolor. Por lo general, se considera cuando hay una degeneración mínima de la articulación del tobillo o desalineación de los huesos del tobillo.
La fusión de los huesos principales de la parte inferior de la pierna (la tibia y el peroné) con el hueso astrágalo del tobillo aumenta la estabilidad y elimina la fricción entre huesos, lo que disminuye el dolor. Según la gravedad de la afección, la cirugía puede ser artroscópica o abierta.
Para realizar la artrodesis, el cirujano hará una incisión en el tobillo, desbridando y comprimiendo los huesos para corregir desalineaciones menores. Luego, los huesos se fijarán de forma permanente con placas, clavos, tornillos u otro hardware.
La desventaja de la fusión del tobillo es que reduce significativamente la flexibilidad del tobillo. Esta falta de flexibilidad puede ejercer una presión significativa sobre las articulaciones de la rodilla y el pie, haciéndolos más propensos a la artritis en el futuro.
Reparación de cartílago
Si el cartílago articular ha disminuido severamente en el espacio articular, se puede considerar una reparación del cartílago. Por lo general, se realiza cuando hay un defecto considerable y bien definido en el cartílago del tobillo.
En el tipo de reparación más simple, la microfractura, se extrae el cartílago dañado y se hacen pequeños orificios en el hueso astrágalo, lo que permite que la sangre y las células se filtren en los orificios, formando coágulos de sangre. Los coágulos se convertirán gradualmente en un tipo de tejido cicatricial llamado fibrocartílago. El procedimiento de microfractura se puede realizar artroscópicamente de forma ambulatoria.
Las personas con daño de cartílago más extenso pueden beneficiarse de un producto más nuevo llamado BioCartilage. El polvo, compuesto de colágeno, proteínas y factores de crecimiento, se mezcla con células madre extraídas de la sangre o la médula ósea del paciente y se transfiere a pequeños orificios practicados en el astrágalo.
La opción quirúrgica final es un injerto osteocondral. Para este procedimiento, los cilindros de cartílago extraídos de la rodilla del paciente (o de un cadáver) se injertan directamente en el hueso del tobillo. Este es un procedimiento invasivo y, a menudo, requiere romper una porción de hueso para acceder al área dañada.
Los injertos osteocondrales se reservan para defectos extremadamente grandes o cuando fallan otros esfuerzos de reparación del cartílago.
Artrodiastasis de tobillo
La artrodiastasis de tobillo se ha convertido en una opción quirúrgica viable para las personas con artritis de tobillo grave que desean evitar el reemplazo de tobillo.
El procedimiento consiste en estirar la articulación del tobillo para aumentar el espacio entre los huesos del astrágalo y la tibia. Durante la cirugía, se asegura un dispositivo de fijación externo al astrágalo y la tibia con clavos y alambres metálicos. El dispositivo se usa durante aproximadamente tres meses, tiempo durante el cual es posible caminar sobre el tobillo afectado.
El objetivo de la artrodiastasis de tobillo es proporcionar tiempo y espacio al cartílago dañado para repararse a sí mismo. Las células madre extraídas del cuerpo (generalmente de la pelvis) se pueden usar para «volver a crecer» el cartílago (denominado neocartílago).
Si bien es atractiva para las personas más jóvenes que desean evitar procedimientos más invasivos, la artrodiastasis de tobillo es efectiva solo para aproximadamente la mitad de las personas.Aún así, no destruye los tejidos subyacentes y puede ayudar a preservar futuras opciones de tratamiento.
Artroplastia de tobillo
La artroplastia de tobillo, también conocida como cirugía de reemplazo de tobillo, implica el reemplazo de partes del peroné, la tibia y los huesos del astrágalo con una prótesis artificial móvil. Para esta cirugía, la superficie superior del hueso astrágalo y las superficies inferiores de los huesos de la tibia y el peroné se extraen y se reemplazan con componentes artificiales separados por una almohadilla de polietileno suave. Las prótesis modernas están compuestas de materiales metálicos porosos estabilizados con o sin cemento.
Aunque los diseños protésicos han mejorado en las últimas décadas, el reemplazo de tobillo sigue siendo un desafío debido a la fisiología multidireccional de la articulación. Las tasas de éxito tienden a ser más bajas que con los reemplazos de rodilla y cadera.
Hay ventajas y desventajas en el reemplazo de tobillo. Por un lado, ofrece un mejor rango de movimiento y una mayor satisfacción entre los destinatarios. Por otro lado, la artrodesis de tobillo es más segura y confiable, y la mitad de las personas necesitan cirugía adicional en comparación con la artroplastia.
Los tiempos de recuperación son invariablemente más largos y requieren una fisioterapia y una rehabilitación más extensas. Se desaconseja a las personas con prótesis de tobillo realizar actividades de alto impacto, como correr y saltar. La natación, el ciclismo y el senderismo son generalmente aceptables.