En los últimos años, se ha vuelto más común que los hospitales pidan a las personas que paguen sus deducibles antes de que se brinden los servicios médicos. De acuerdo con un análisis reciente, al menos tres cuartas partes de los sistemas hospitalarios en los EE. UU. piden a los pacientes que paguen por adelantado parte o la totalidad de sus costos de bolsillo para ciertos servicios, incluidos cosas como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas e incluso nacimientos.

Este artículo lo ayudará a comprender por qué sucede esto, qué derechos tiene y cómo navegar por nuestro sistema de atención médica actual.

La forma en la que solía ser

En el pasado, generalmente se aceptaba que se esperaba que los pacientes pagaran sus copagos en el momento del servicio, pero los cargos que contaban para el deducible se facturarían después del hecho.

Por lo tanto, si su plan de salud tuviera un copago de $20 por una visita al consultorio, el consultorio del médico lo cobraría cuando usted llegara a la cita.

Sin embargo, si su plan tuviera un deducible de $2,000 y fuera a someterse a una cirugía, no pagaría nada en el momento de la cirugía, pero recibiría una factura del hospital unas semanas después.

En primer lugar, enviarían el reclamo a su aseguradora, donde se calcularía la tarifa negociada por la red y se cancelarían los montos que superen esa cantidad. Luego, la aseguradora pagaría su parte y notificaría al hospital sobre su parte de la factura (también recibiría una explicación de los beneficios con la misma información).

En ese momento, el hospital le enviará una factura por su deducible y cualquier coseguro aplicable.

Por qué están facturando por adelantado

Según el servicio que esté recibiendo y cuánto cueste en relación con su deducible, muchos hospitales aún utilizan el método tradicional de esperar para enviarle una factura hasta que se complete el procedimiento y su compañía de seguros haya procesado su factura.

Sin embargo, cada vez es más común que los hospitales soliciten el pago de su deducible (parcial o total) antes de que se brinden los servicios médicos programados. Esto se debe a una variedad de factores, incluido el aumento de los costos médicos y el aumento de los deducibles y los costos totales de bolsillo.

Los hospitales no quieren quedarse con facturas impagas, y saben que después de que se completa el procedimiento, es posible que las personas no paguen lo que deben. El hospital puede enviarlos a cobranza o presentar una demanda contra el paciente. Pero obtener el pago por adelantado es un método más efectivo para garantizar que se pague la factura.

Los hospitales también realizan cada vez más controles de crédito de los pacientes. Luego pueden usar la información para determinar qué pacientes probablemente pagarán sus facturas después de que se complete el procedimiento y el plan de salud del paciente procese la reclamación. Usando esta información, los hospitales pueden exigir el pago por adelantado de algunos pacientes pero no de otros.

Si piden pago por adelantado

Idealmente, cuando se espera que pague es algo que querrá discutir con la oficina de facturación del hospital mucho antes de su procedimiento. Enterarse 18 horas antes de su cirugía de que el hospital quiere que pague su deducible de $4,000 de inmediato es estresante, por decir lo mínimo, y con frecuencia simplemente no es posible.

Si está programando un procedimiento médico para el cual se aplicará su deducible, consulte las políticas del hospital desde el principio. Hable con su aseguradora para ver si tienen alguna negociación de contrato con el hospital que requiera que la factura se envíe a la aseguradora antes de que se le cobre al paciente.

De lo contrario, es posible que el hospital quiera que pague al menos una parte del deducible antes de tiempo o cuando llegue para el procedimiento médico (aquí hay un ejemplo de cómo funciona estodel sistema hospitalario de la Universidad de Wisconsin).

En caso de duda, también es aconsejable ponerse en contacto con el departamento de seguros de su estado para ver si tienen algún consejo sobre las normas y reglamentos del estado relacionados con las prácticas de facturación médica.

Cuanto más sepa, mejor podrá navegar por el sistema (tenga en cuenta que las reglamentaciones estatales de seguros no se aplican a los planes grupales autoasegurados, ya que están regulados federalmente por ERISA).

¿Cuánto deberá realmente?

Pídele al hospital que te proporcione una estimación de lo que deberás, teniendo en cuenta que los costos médicos negociados tienden a ser mucho más bajos que los costos minoristas.

Por ejemplo, supongamos que su deducible es de $ 5,000, no pagó nada este año y está programando una resonancia magnética.

El costo promedio de una resonancia magnética en los EE. UU. es de aproximadamente $ 1,325, aunque varía considerablemente de una instalación a otra. También es importante tener en cuenta que lo que cobra la instalación probablemente sea un poco más alto que la tarifa que su aseguradora ha negociado con esa instalación.

Su hospital podría facturar $2,000, pero la tarifa negociada con la aseguradora podría ser de $1,050. En ese caso, la cantidad que tendría que pagar para su deducible sería $1,050, no $2,000.

Esto no es realmente un problema si se somete a un procedimiento que es muchas veces más costoso que su deducible. Si está a punto de someterse a un reemplazo de rodilla, que cuesta en promedio alrededor de $34,000, y su deducible es de $5,000, tendrá que pagar el deducible completo.

El hospital puede pedirle que pague todo o parte por adelantado, o pueden facturarle después de presentar el reclamo a su aseguradora, pero no hay forma de evitar el hecho de que tendrá que pagar los $ 5,000 completos.

Sin embargo, en el ejemplo anterior sobre la resonancia magnética, la cantidad real que tendrá que pagar no es segura hasta que su aseguradora haya procesado el reclamo.

Si el hospital le pide que pague una parte de su deducible por adelantado y no está claro cuánto deberá en realidad, asegúrese de discutir la situación con su aseguradora antes de dar dinero al hospital. Asegúrese de que la cantidad que el hospital le está pidiendo de prepago sea la tarifa que su aseguradora ha negociado con ellos, a diferencia de su tarifa minorista.

Tenga en cuenta que las reglas de transparencia de precios de los hospitales están haciendo que sea más fácil de lo que solía ser determinar los precios de cosas como esta. El sistema todavía tiene fallas e inconsistencias, y no todos los hospitales cumplen. Pero es posible que pueda ver cuánto costará un procedimiento determinado, incluida la tarifa negociada de su plan de salud, con anticipación.

De una forma u otra, querrá asegurarse de que solo está pagando la cantidad que la explicación de beneficios de su aseguradora finalmente dirá que usted debe, en lugar de la cantidad que cobra el hospital.

¿Hay planes de pago disponibles?

Los hospitales trabajan cada vez más con los bancos para establecer planes de pago para los pacientes que los necesitan, muchas veces sin intereses y con una disponibilidad que no depende del historial crediticio del paciente. Pero, por otro lado, hay planes de pago que vienen con tasas de interés elevadas, o tasas de interés iniciales del 0 % que aumentan hasta convertirse en tasas de interés inasequibles si no se pagan en un plazo designado.

Si el hospital le pide que pague su deducible antes de un procedimiento médico y no hay una forma realista de hacerlo, pregúnteles sobre la posibilidad de un plan de pago. Pero trate de encontrar uno con términos que no le impidan pagar el alquiler mientras paga la factura del hospital.

El hospital quiere que reciba tratamiento, pero no quieren quedarse con una deuda incobrable si no puede pagar su parte de la factura. Permitir que amplíe los pagos es mejor que quedarse sin atención o que no le paguen nada al hospital.

Si no puede pagar la cantidad que piden, sugiera una cantidad que pueda pagar y pregunte si le permitirán programar los pagos del resto.

Pregunte si un administrador de casos o un trabajador social en el hospital puede ayudarlo a navegar el proceso de facturación y pago. No tiene que resolver esto solo, y los requisitos de pago del hospital podrían ser más flexibles de lo que parecen.

Dependiendo de su situación financiera, también debe preguntar sobre el programa de atención caritativa del hospital o si pueden cancelar una parte de sus costos en función de sus ingresos.

Negación de atención basada en la capacidad de pago

A veces existe una idea errónea acerca de las obligaciones de los hospitales en términos de brindar atención, independientemente de la capacidad de pago del paciente.

Desde 1986, la Ley de Trabajo y Tratamiento Médico de Emergencia (EMTALA, por sus siglas en inglés) ha requerido que todos los hospitales que aceptan Medicare (prácticamente todos los hospitales de los EE. UU.) brinden servicios de detección y estabilización a cualquier persona que llegue a la sala de emergencias, incluidas las personas embarazadas en trabajo de parto activo, independientemente de su estado de seguro o capacidad para pagar la atención.

La sala de emergencias está obligada a:

  • Examinarlo para determinar cuál es el problema
  • Proporcionar servicios de estabilización (no pueden dejar que te desangres por falta de fondos)

No tienen que proporcionar nada más que eso si no están seguros de que usted pueda pagarlo, y EMTALA no se extiende a ninguna atención más allá de los servicios de emergencia.

Por lo tanto, un procedimiento médico programado previamente no estará sujeto a ninguna regla que requiera que los hospitales brinden atención independientemente de la capacidad de pago del paciente.

Pero si está cubierto por Medicare, las reglas federales aseguran que no se le puede negar la atención debido a que no pagó por adelantado los costos de desembolso anticipados. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aclaran que: «Excepto en casos excepcionales en los que se requiera el pago por adelantado, cualquier solicitud de pago debe realizarse como una solicitud y sin presiones indebidas. El beneficiario (y la familia del beneficiario) no debe tener motivos para temer que se le negará la admisión o el tratamiento por no realizar el pago por adelantado.

Deducibles crecientes

La tasa de personas sin seguro es más baja que cuando se implementó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, aunque ha fluctuado hacia arriba y hacia abajo en los últimos años. Según los datos del censo de EE. UU., el 14,5 % de la población de EE. UU. no tenía seguro en 2013. Eso cayó al 8,6% en 2016, pero había crecido al 9,2% en 2019.

Aunque la tasa de personas sin seguro está muy por debajo de lo que era antes de la ACA, algunas de esas personas recién aseguradas tienen gastos de bolsillo particularmente altos.

La ACA limita qué tan altos pueden ser los costos de bolsillo dentro de la red, pero el límite en sí es bastante alto. En 2022, los planes de salud pueden tener costos de bolsillo de hasta $8,700 para una persona y $17,400 para una familia.

Muchos planes de salud tienen límites de gastos de bolsillo muy por debajo de esos montos, pero los deducibles en los planes de mercado individuales suelen ser de varios miles de dólares (las reducciones de costos compartidos reducen estos deducibles para las personas elegibles, siempre que seleccionen un plan plata en el intercambio). ).

Los planes patrocinados por el empleador también deben cumplir con el tope de la ACA en los costos de bolsillo, pero tienden a tener deducibles y costos de bolsillo que son más bajos que los del mercado individual. En 2020, el deducible promedio para las personas con seguro médico patrocinado por el empleador era de $1644, aunque eso no incluía el afortunado 17 % de los trabajadores cubiertos que no tenían ningún deducible.

Sin embargo, la Reserva Federal informó en 2018 que aproximadamente cuatro de cada diez encuestados en su Encuesta sobre economía doméstica y toma de decisiones no podrían reunir $400 para cubrir una factura inesperada, o tendrían que vender algo para cubrir el costo.

Eso presenta un enigma cuando las personas tienen un procedimiento médico inesperado pero necesario y un deducible bastante alto. También presenta un enigma para los hospitales, que tienen la tarea, por un lado, de brindar atención médica a los residentes, pero también necesitan generar suficientes ingresos para mantenerse financieramente viables.

Exigir el pago por adelantado de al menos una parte del deducible es una forma de que los hospitales eviten situaciones en las que los pacientes no puedan pagar sus facturas.

Considere una HSA

Si su empleador ofrece un plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado para HSA, o si está comprando su propio seguro de salud en el mercado individual, considere inscribirse en un HDHP. No son adecuados para todos, pero si está cubierto por un HDHP, puede contribuir con dinero antes de impuestos a una HSA, y estará allí si lo necesita y cuando lo necesite.

En 2022, puede contribuir hasta $7,300 a una HSA si tiene cobertura familiar bajo un HDHP, y hasta $3,650 si tiene cobertura individual bajo un HDHP.

Incluso si solo puede contribuir una pequeña cantidad cada mes, se acumulará con el tiempo y no hay una disposición de «úselo o piérdalo»: el dinero permanece en su cuenta hasta que necesite retirarlo.

Puede acumular un colchón en una HSA mientras tenga cobertura bajo un HDHP y retirarlo en una fecha posterior para cubrir gastos médicos futuros, incluso si ya no tiene cobertura HDHP en ese momento.

La conclusión es: si tiene acceso a un plan calificado para HSA, inscribirse y hacer contribuciones le facilitará el manejo de una posible situación futura en la que un hospital de repente le pida que pague una gran cantidad de dinero por adelantado antes de que pueda obtener atención médica. cuidado. Y podrá pagar la factura con dinero antes de impuestos, lo que podría resultar en ahorros significativos, dependiendo de cuánto deba.

Si su empleador ofrece una FSA, esa también es una buena opción, pero tenga en cuenta que el dinero no utilizado en su HSA permanecerá en la cuenta de un año al siguiente; ese no es el caso con los fondos de la FSA.

Resumen

Según el plan de salud, el historial de crédito, las necesidades médicas y la elección de hospital del paciente, se le puede solicitar al paciente que pague una parte o la totalidad de su deducible por adelantado, antes de recibir atención médica. Los hospitales no pueden hacer esto en situaciones cubiertas por EMTALA, pero esa ley solo requiere un departamento de emergencias para evaluar y estabilizar al paciente. En otras situaciones, incluida una cirugía programada previamente, el hospital u otros proveedores pueden solicitar al menos algún pago por adelantado. Pero es importante que los pacientes comprendan sus derechos y se aseguren de que no pagarán más que el precio negociado por la red por el servicio que recibirán.

Una palabra de MEDSALUD

Si está programando un procedimiento médico y le preocupa el costo, el mejor curso de acción es hablar, más temprano que tarde. Si cree que podría tener problemas para calcular el monto de su deducible, es posible que pueda elaborar un plan de pago por adelantado. Su plan de seguro puede ayudarlo a negociar esto con sus proveedores médicos y puede brindarle una mejor estimación de cuánto deberá realmente una vez que se procese el reclamo.

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