¿Ha considerado inscribirse en un plan de salud EPO? Si es así, entonces es importante comprender exactamente qué son estos planes y cómo funcionan, para asegurarse de que el plan satisfaga sus necesidades.
¿Qué sucede si ya tiene un seguro de salud EPO? Comprender los entresijos de cómo funciona su EPO lo ayudará a usar su plan de salud de manera efectiva y evitar errores costosos.
¿Qué es una EPO (Organización de proveedores exclusivos)?
Un tipo de seguro médico de atención administrada, EPO significa organización de proveedores exclusivos. El seguro de salud EPO recibió este nombre porque tiene que obtener su atención médica exclusivamente de la sanidad proveedores la EPO contrata, o la EPO no pagará por la atención. Como es el caso con otros planes de salud que requieren que permanezca dentro de sus redes de proveedores, las EPO pagarán la atención fuera de la red en situaciones de emergencia.
Al igual que sus primos, las PPO y las HMO, los planes de salud EPO tienen reglas de contención de costos sobre cómo obtiene su atención médica. Si no sigue las reglas de su EPO cuando recibe servicios de atención médica, no pagará por la atención.
Las reglas de un plan de salud EPO se centran en dos técnicas básicas de contención de costos:
- Para que los servicios estén cubiertos, debe recibir servicios médicos de proveedores de atención médica y hospitales con los que la EPO haya negociado descuentos, aunque hay una excepción para la atención de emergencia.
- Los servicios de atención médica se limitan a cosas que son médicamente necesarias o que hacen que sus costos de atención médica sean más bajos a largo plazo, como la atención preventiva.
¿Cómo funciona el seguro de salud EPO?
¿Qué necesita saber sobre el uso de su seguro de salud EPO? Asegúrese de leer su póliza de seguro de salud con mucho cuidado. Permanecer dentro de la red y obtener autorizaciones previas cuando sea necesario podría ahorrarle mucho dinero. Veamos los conceptos más importantes para entender.
Debe usar proveedores dentro de la red
Cada EPO tiene una lista de proveedores de atención médica llamada red de proveedores. Esta red ofrece todos los tipos imaginables de servicios de atención médica, incluidos proveedores de atención médica, especialistas, farmacias, hospitales, laboratorios, instalaciones de rayos X, terapeutas del habla, oxígeno en el hogar y más.
En un plan de salud EPO, solo puede obtener servicios de atención médica de proveedores dentro de la red. Si recibe atención fuera de la red, la EPO no la pagará; te verás obligado a pagar la factura completa tú mismo. Obtener atención fuera de la red por accidente puede ser un error muy costoso cuando tiene una EPO.
En última instancia, es su responsabilidad saber qué proveedores están dentro de la red con su EPO. Por ejemplo, no puede asumir que solo porque un laboratorio está al final del pasillo de la oficina de su proveedor de atención médica de EPO, está dentro de la red con su EPO. Tienes que comprobar. Del mismo modo, no asuma que el centro de diagnóstico por imágenes que le hizo la mamografía el año pasado todavía está dentro de la red con su EPO este año. Las redes de proveedores cambian. Si hace esa suposición y se equivoca, tendrá que pagar la factura completa de la mamografía usted misma.
Hay tres excepciones al requisito dentro de la red:
- Si la EPO no tiene un proveedor dentro de la red para el servicio especializado que necesita. Si esto le sucede a usted, programe con anticipación la atención especializada fuera de la red con la EPO. Mantenga su EPO al tanto.
- Si se encuentra en medio de un curso complejo de tratamiento especializado cuando se convierte en miembro de la EPO y su especialista no forma parte de la EPO. Su EPO decidirá si puede o no terminar el curso del tratamiento con su proveedor de atención médica actual según cada caso.
- Para verdaderas emergencias. Si tiene un derrame cerebral, un ataque cardíaco u otra verdadera emergencia, debe ir a la sala de emergencias más cercana, ya sea que esté dentro de la red con su EPO o no. Según los términos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes de salud deben cubrir el costo de la atención de emergencia recibida en el centro fuera de la red más cercano como si fuera atención dentro de la red. Sin embargo, si necesita ser admitido en el hospital desde la sala de emergencias, su EPO puede pedirle a la sala de emergencias fuera de la red que lo transfiera a un hospital dentro de la red para su admisión. Y es importante comprender que incluso si su plan de salud cubre la atención de emergencia fuera de la red como si fuera dentro de la red, solo pagarán la cantidad que consideren razonable y habitual. Pero la sala de emergencias y los proveedores de atención médica fuera de la red no tienen un contrato con su aseguradora, lo que significa que no están obligados a aceptar el pago de la aseguradora como pago total. Todavía pueden enviar una factura de saldo, a menos que las reglas estatales lo prohíban. Más de la mitad de los estados de EE. UU. cuentan con reglas para proteger a los pacientes de equilibrar la facturación en situaciones de emergencia, pero también es importante comprender que las leyes estatales de seguro de salud no se aplican a los planes de salud autoasegurados, que cubren a la mayoría de las personas que tienen un seguro de salud patrocinado por el empleador.
Es probable que no tenga que tener un médico de atención primaria
Su plan de salud EPO generalmente no requerirá que tenga un médico de atención primaria (PCP), aunque obtener un PCP sigue siendo una buena idea.
Pero las «reglas» para la atención primaria (y las remisiones, como se analiza a continuación) en los planes EPO, HMO, PPO y POS han evolucionado un poco con el tiempo y tienden a ser algo flexibles. Este es un ejemplo de un plan EPO, ofrecido en Colorado por Cignaeso requiere que los miembros tengan un PCP.
Entonces, la única «regla» real es que debe prestar mucha atención a los detalles específicos de su propio plan. Es cierto que la mayoría de las EPO no requieren que tenga un PCP. ¡Pero no asumas que el tuyo no lo hace!
Es probable que no necesite una remisión para ver a un especialista
La mayoría de las EPO no requerirán que obtenga una remisión de un proveedor de atención médica de atención primaria antes de ver a un especialista. Esto hace que sea más fácil ver a un especialista ya que usted mismo toma la decisión, pero debe tener mucho cuidado de ver solo a especialistas que están dentro de la red con su EPO. Una ventaja de tener un PCP es que a menudo conocen a los especialistas de su comunidad y la mayoría de los especialistas tienen intereses especiales dentro de su especialidad, por ejemplo, algunos oncólogos generales pueden tener un interés especial en el cáncer de mama mientras que otros pueden tener un interés especial. en cáncer de pulmón.
Y al igual que la «regla» sobre las EPO que no requieren que tenga un PCP, las remisiones también pueden ser un área gris. El Cigna EPO en Colorado que requiere PCP también requiere referencias para ver a un especialista. Nuevamente, lo más importante es que esté familiarizado con las reglas que se aplican a su plan específico, oa cualquier plan que esté considerando como alternativa. ¡No asuma nada basándose simplemente en si el plan es EPO, PPO, POS o HMO!
Se le pedirá que obtenga una autorización previa para servicios costosos
Su EPO probablemente requerirá que obtenga permiso para algunos servicios, especialmente aquellos que son más costosos. Si un servicio en particular requiere preautorización (autorización previa) y no la obtiene, su EPO puede negarse a pagar. Sin embargo, los servicios que requieren autorización son electivos y no de emergencia, por lo que un pequeño retraso no pondrá en peligro la vida.
La preautorización ayuda a su EPO a mantener bajos los costos al asegurarse de que realmente necesite los servicios que recibe. En planes como los HMO que requieren que tenga un médico de atención primaria, su PCP es responsable de asegurarse de que realmente necesite los servicios que recibe. Dado que es probable que su EPO no requiera que tenga un PCP, utiliza la autorización previa como un mecanismo para lograr el mismo objetivo: la EPO solo paga las cosas que son realmente médicamente necesarias.
Los planes EPO difieren en cuanto a qué tipos de servicios deben ser autorizados previamente. La mayoría requiere autorización previa para cosas como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, medicamentos recetados costosos, cirugías, hospitalizaciones y equipos médicos como oxígeno en el hogar. Tus EPO Resumen de Beneficios y Cobertura debe brindarle más información sobre el requisito de autorización previa, pero debe esperar que cualquier servicio costoso deba ser autorizado previamente.
Si bien su proveedor de atención médica puede ofrecerse como voluntario para obtener una autorización previa para usted, en última instancia, es su responsabilidad asegurarse de obtener una autorización previa para un servicio antes de recibir la atención médica. Si no lo hace, su EPO tiene derecho a negarse a pagar por la atención, incluso si la atención era médicamente necesaria y la recibió de un proveedor dentro de la red.
La autorización previa lleva tiempo. Ocasionalmente, tendrá la autorización incluso antes de salir del consultorio del proveedor de atención médica. Por lo general, toma unos días. En casos graves, o si hay un problema con la autorización, puede demorar incluso semanas. Consulte nuestros consejos sobre cómo obtener la aprobación de una solicitud de autorización previa.
No tiene que presentar reclamos
No tiene que preocuparse por las facturas y los formularios de reclamo cuando tiene un seguro de salud EPO, ya que toda su atención se brinda dentro de la red. Su atención médica dentro de la red proveedor factura a su plan de salud EPO directamente por la atención que recibe. Solo será responsable de pagar su deducible, copago y coseguro.
Los requisitos de costos compartidos en una EPO son generalmente más bajos de lo que serían en una PPO
El costo compartido es una práctica en la que tanto usted como su compañía de seguros pagan una parte de los servicios. Su parte de los costos compartidos puede incluir deducibles, copagos y/o coseguro.
No existen reglas estrictas cuando se trata de compartir los costos en los distintos tipos de planes de salud. Algunas EPO tienen un costo compartido alto, mientras que otras tienen un costo compartido bajo. Pero, en general, las EPO tienden a tener costos compartidos más bajos que las PPO. Puede pensar en eso como una compensación por el hecho de que la EPO lo limita a usar solo proveedores médicos dentro de la red, mientras que las PPO cubrirán una parte de sus costos, incluso si consulta a proveedores fuera de la red. Debido a su costo compartido generalmente más bajo y sus primas bajas, una EPO suele ser una de las opciones de seguro de salud más económicas.
Conclusión sobre el seguro de salud EPO
Las EPO tienen algunas características en común con las HMO y algunas características en común con las PPO. Como tal, podría considerar que una EPO es una mezcla entre una HMO y una PPO: como una HMO, debe permanecer dentro de la red del plan. Pero al igual que una PPO, por lo general no es necesario que obtenga una remisión de su proveedor de atención médica premium para ver a un especialista.
A muchas personas les gusta la facilidad de poder programar una cita con un especialista sin consultar a un médico de atención primaria. Al mismo tiempo, esto a veces puede ser un desafío ya que está limitado a ciertos especialistas dentro de su red. Tener una EPO también requiere que participe activamente en la planificación de servicios o procedimientos costosos, y lo deja como el principal responsable de completar las autorizaciones previas requeridas. En general, la combinación de sus primas bajas y su bajo costo compartido hacen que las EPO sean una buena opción para muchas personas. Si le parece alucinante comparar diferentes planes, consulte nuestra comparación de HMO, PPO y EPO. y planes POS.