| Tasa de recurrencia tardía y estado de los ganglios linfáticos | |||
|---|---|---|---|
| Años después del diagnóstico | Recurrencia (muerte): nodo negativo | Recurrencia (muerte): 1-3 nodos positivos | Recurrencia (muerte): 4-9 nodos |
| 5 años | 6% (3%) | 10% (5%) | 22% (12%) |
| 10 años | 11% (8%) | 19% (14%) | 36% (29%) |
| 15 años | 16% (12%) | 25% (21%) | 45% (40%) |
| 20 años | 22% (15%) | 31% (28%) | 52% (49%) |
Dentro de estos rangos, el riesgo de recurrencia fue mayor en las mujeres que tenían tumores más grandes (T2) que en las mujeres con tumores más pequeños (T1). El grado del tumor y el Ki-67 solo tuvieron un valor predictivo moderado, y el estado del receptor de progesterona y el estado de HER2 no tuvieron valor predictivo en este estudio.
Cabe señalar que las mujeres que tenían de uno a tres ganglios linfáticos positivos tenían el doble de probabilidades de que el cáncer recurriera en lugares distantes entre cinco y 20 años después del diagnóstico que en los primeros cinco años, y las que tenían tumores con ganglios negativos tenían aproximadamente cuatro veces más probabilidades de tener una recurrencia tardía que temprana.
La tasa constante de recurrencia significa que el riesgo de que un cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo recurra entre 15 y 16 años después del diagnóstico es el mismo que el riesgo de que recurra entre cinco y seis años después del diagnóstico.
Estado del receptor de progesterona
Los tumores que son receptores de estrógeno positivos pero progesterona negativos parecen tener un mayor riesgo de recurrencia en los primeros cinco años, especialmente en tumores que son altamente proliferativos.
El efecto del estado del receptor de progesterona sobre la recurrencia tardía es menos claro, con resultados contradictorios en diferentes estudios. Un estudio publicado en Oncología examinó los factores de riesgo de recurrencia después de 10 años. En este estudio de 4774 pacientes, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 10 años fue del 79,5 % y la incidencia de recurrencia a los 10 años y más allá fue del 5,8 %. Se encontró que los ganglios linfáticos positivos en el momento del diagnóstico, así como los tumores positivos para el receptor de progesterona, se correlacionaron significativamente con una recurrencia muy tardía.
Positividad del receptor de estrógeno
En lugar de simplemente «presente o ausente», existen diferentes grados de sensibilidad al estrógeno, y algunos tumores con receptores de estrógeno positivos son mucho más sensibles al efecto del estrógeno que otros. En un estudio de 2016, casi todas las personas que experimentaron recaídas tardías tenían títulos altos de receptores de estrógeno (mayores o iguales al 50 %). Los cánceres con un grado tumoral más bajo también tenían más probabilidades de reaparecer después de cinco años.
Impacto de la recurrencia tardía
El impacto de la recurrencia a distancia tardía no se puede enfatizar lo suficiente. Una vez que el cáncer de mama es metastásico, ya no es curable. Si bien hay algunos sobrevivientes a largo plazo con cáncer de mama en etapa 4 (metastásico), la esperanza de vida promedio actualmente es de solo alrededor de tres años.
Predicción de la recurrencia tardía
Dada la importancia de la recaída a distancia tardía del cáncer de mama, los investigadores han analizado varias formas de predecir las recaídas tardías.
Una calculadora (Calculadora CTS-5) es una herramienta que utiliza el tamaño del tumor, la cantidad de ganglios linfáticos, la edad y el grado del tumor para predecir la recurrencia a distancia después de cinco años de terapia endocrina. Divide el riesgo de recurrencia durante los próximos cinco a 10 años en bajo riesgo (menos del 5 %), riesgo intermedio (5 % a 10 %) o alto riesgo (más del 10 %).
Desafortunadamente, los hallazgos clínicos, patológicos (bajo el microscopio) y de subtipificación inmunohistoquímica (estado del receptor) pueden dar una estimación, pero tienen una capacidad limitada para predecir la recurrencia tardía para cualquier individuo específico.
Por esta razón, los investigadores han estado evaluando factores biológicos (subtipificación molecular) para reducir aún más quién está en riesgo. Los subtipos moleculares se pueden dividir en:
- Subtipos intrínsecosbasado en la expresión génica (PAM50)
- Subtipos integradoresbasado en el número de copias y la expresión génica (IntClust)
En general, un panel de pruebas genómicas parece ser mucho más preciso que cualquier prueba individual.
Subtipos intrínsecos y recurrencia tardía
Se han evaluado varios métodos diferentes para determinar la capacidad de predecir la recurrencia tardía. Algunos de estos incluyen:
Mayor expresión de genes sensibles al estrógeno: Un estudio de 2018 encontró que las personas con cáncer de mama negativo para ER+/HER2 que tenían una mayor expresión de genes sensibles al estrógeno (usando perfiles de ARNm) y que no fueron tratadas con terapia hormonal prolongada tenían un alto riesgo de recurrencia después de cinco años.
Ensayos multigénicos: Varios ensayos multigénicos pueden ayudar a predecir la recurrencia tardía, pero usar esta información para determinar cuándo extender la terapia hormonal requiere más investigación. Una evaluación de 2018 de una firma de 18 genes y 10 años encontró que la información sobre el pronóstico era similar a otras pruebas, incluida la puntuación de recurrencia Oncotype DX, la puntuación de riesgo de recurrencia Prosigna PAM50, el índice de cáncer de mama y el IHC4.
Subtipos integradores y recurrencia tardía
Los investigadores desarrollaron recientemente un modelo para identificar 11 subtipos integradores de cáncer de mama con diferentes riesgos y tiempos de recurrencia, según los hallazgos de un estudio de 2019 publicado en línea en Naturaleza.
Se identificaron cuatro subtipos integradores que se asociaron con un alto riesgo de recurrencia tardía (una tasa de recurrencia del 47 % al 62 %). En conjunto, estos cuatro subtipos representaron aproximadamente el 26 % de los cánceres de mama con receptor de estrógeno positivo y HER2 negativo.
Estos subtipos incluían tumores que tenían un número de copias enriquecido alteraciones en genes que se cree que impulsan el crecimiento del cáncer (mutaciones o alteraciones impulsoras), que incluyen:
- CCND1
- FGF3
- ccsme
- PAK1
- RSF1
- ZNF703
- FGFR1
- RPS6KB1
- MI C
(Cabe señalar que varios de estos son objetivos, lo que significa que actualmente hay terapias dirigidas disponibles que se dirigen a la mutación del gen u otra alteración).
También pudieron identificar un subgrupo de tumores triple negativos que era poco probable que recurrieran después de cinco años, así como un subgrupo en el que las personas continúan en riesgo de recurrencia tardía. A Calculadora de recurrencia del cáncer de mama Se ha desarrollado la inclusión de subtipos integrativos pero, en la actualidad, esto está destinado únicamente a fines de investigación.
Células tumorales circulantes a los 5 años del diagnóstico
Además, la biopsia líquida (muestras de análisis de sangre) para detectar la presencia de células tumorales circulantes cinco años después del diagnóstico también puede ayudar a predecir la recurrencia tardía.
En un estudio de 2018 publicado en el Revista de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA), las mujeres que tenían células cancerosas en la sangre (células tumorales circulantes) cinco años después del diagnóstico tenían aproximadamente 13 veces más probabilidades de experimentar una recurrencia que las que no las tenían. El hallazgo fue significativo solo para las mujeres que tenían tumores con receptores de estrógeno positivos, y ninguna de las mujeres que tenían células tumorales circulantes en la sangre pero tumores con receptores de estrógeno negativos experimentaron una recurrencia.
El uso de biopsias líquidas para predecir la recurrencia aún se encuentra en la etapa de investigación y actualmente no se usa al tomar decisiones sobre si la terapia hormonal debe continuarse o no más allá de los cinco años.
Dicho esto, estos hallazgos, junto con la subtipificación molecular, ofrecen la esperanza de que los médicos puedan predecir mejor quién debe recibir terapia hormonal prolongada en el futuro.
¿Por qué recurrencia tardía?
Las razones por las que las células cancerosas pueden permanecer inactivas durante largos períodos de tiempo han eludido a los investigadores hasta la fecha y son muy difíciles de estudiar. Las células cancerosas latentes son difíciles de detectar y faltan modelos animales. Se han propuesto varias hipótesis para explicar cómo estas células permanecen latentes y cómo pueden reactivarse o «despertarse». Mientras están inactivas, estas células son, de hecho, la mayor amenaza para las personas diagnosticadas con una enfermedad en etapa temprana.
Se cree que, en la mayoría de los casos, las células de cáncer de mama hacen metástasis (en pequeñas cantidades o micrometástasis) antes de que se detecte el cáncer, y se ha encontrado que aproximadamente el 30 % de las personas con cáncer de mama en etapa inicial tienen células cancerosas en la médula ósea. Dado que estas células no se dividen activamente, no son sensibles a tratamientos como la quimioterapia que interfieren con la división celular.
Es probable que el microambiente tumoral también desempeñe un papel sin importar el mecanismo. Las células cancerosas no funcionan solas, sino que en realidad «reclutan» células normales cercanas para ayudarlas en su crecimiento y supervivencia. La diafonía entre las células cancerosas metastásicas y el microambiente del tumor puede afectar la vigilancia inmunitaria (ya sea que el sistema inmunitario vea o no las células cancerosas), la angiogénesis (el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que permite que un tumor crezca) y más.
En 2019, los científicos descubrió un conjunto de genes que parece ayudar a mantener algunas células cancerosas (mieloma) latentes, lo que ofrece la esperanza de que los avances en la comprensión de la biología de la latencia están cerca.
Dada la importancia de las células cancerosas latentes, el Reino Unido (RU) se ha planteado un desafío (Premio Gran Desafío) para que los científicos identifiquen y apunten a las células cancerosas latentes. Si se pueden desarrollar tratamientos que mantengan las células cancerosas en su estado latente o, en su lugar, se puedan deshacer de ellas incluso mientras están latentes, se podría lograr un gran progreso en la supervivencia.
Reducción del riesgo de recurrencia tardía
Para las personas que tienen cánceres de mama con receptores de estrógeno positivos (y algunos tumores triple negativos), reducir el riesgo de recurrencia tardía es fundamental para reducir las muertes por la enfermedad.
Tratamiento médico
Si bien la quimioterapia reduce principalmente las recurrencias tempranas, la terapia hormonal puede reducir el riesgo de recurrencia tardía. Desafortunadamente, tanto el tamoxifeno como los inhibidores de la aromatasa tienen efectos secundarios que pueden reducir la calidad de vida de una persona, y los riesgos y beneficios de extender el tratamiento más allá de los cinco años deben sopesarse cuidadosamente para cada individuo. Después de cinco años de terapia con tamoxifeno, extender el tratamiento por otros cinco años con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa reduce el riesgo de recurrencia tardía en un 2% a un 5%.
Ha habido algunos estudios (pero no todos) que sugieren que el uso regular de aspirina está asociado con un menor riesgo de recurrencia, pero la aspirina también está asociada con efectos secundarios. Actualmente se está realizando un ensayo clínico que, con suerte, definirá mejor el papel de la aspirina en este entorno. Hasta entonces, las personas pueden hablar con sus oncólogos sobre los beneficios y los riesgos, especialmente si hay otras razones por las que la aspirina puede ser beneficiosa, como reducir el riesgo de enfermedades del corazón.
Lo que las mujeres pueden hacer por sí mismas
Hay algunas cosas que las mujeres pueden hacer por sí mismas para reducir el riesgo de recurrencia tardía:
- Ejercicio regular (30 minutos diarios) se asocia con un menor riesgo de muerte por cáncer de mama, así como de muerte por todas las causas.
- Es importante que todos se hagan una prueba del nivel de vitamina D, aunque el papel de la vitamina D aún es incierto. La deficiencia de vitamina D está asociada con la pérdida ósea, una preocupación para la mayoría de las personas que han sobrellevado el cáncer de mama.
- Perder peso si tiene sobrepeso, o mantener un peso saludable también es importante.
Direcciones futuras
Se están realizando investigaciones no solo para comprender mejor quién puede tener una recurrencia tardía, sino también para evaluar métodos potenciales para reducir estas recurrencias. Se están realizando estudios que analizan la aspirina, los ácidos grasos omega-3 y la terapia adyuvante, el estudio «CLEVER» con Afinitor (everolimus) y Plaquenil (hidroxicloroquina), con la esperanza de apuntar a las células cancerosas latentes y más.
Los investigadores también se preguntan si el uso de inhibidores de CDK4/6, como Ibrance (palbociclib) o Kisqali (ribocicib), en el cáncer de mama en etapa temprana podría reducir las recurrencias, pero en este momento no hay evidencia.
Evitar que las células cancerosas latentes se «despierten»
A pesar de la importancia, la investigación sobre lo que desencadena el despertar de las células cancerosas latentes está en pañales.
Detección de recurrencia
Aunque hay algunas pruebas que pueden detectar (ver biomarcador) la recurrencia del cáncer de mama antes de que se presenten los síntomas, no se ha demostrado que el diagnóstico temprano de una recurrencia mejore las tasas de supervivencia en el momento actual.
Lidiando con el miedo a la recurrencia
Hacer frente al miedo a la recurrencia puede ser un desafío, especialmente cuando el riesgo de recurrencia persiste, como ocurre con los cánceres de mama con receptores de estrógeno positivos. En el pasado, muchas personas sentían que si llegaban a la marca de los cinco años, las posibilidades de volver a casa libres eran altas. Desafortunadamente, la investigación a más largo plazo ha disipado esta creencia.
Cierto grado de miedo puede ser algo bueno. La conciencia de que el cáncer de mama puede reaparecer a menudo impulsa a las personas a tener cuidado con las citas de seguimiento y buscar cambios saludables en el estilo de vida para reducir el riesgo. Sin embargo, demasiado miedo puede ser paralizante.
Si estás luchando con este miedo, buscar ayuda profesional puede ser una buena idea. Y de hecho, incluso se han realizado estudios que relacionan el apoyo psicológico con la supervivencia.
El mito y el estigma de la cura de «5 años»
Mucha gente todavía cree que el cáncer de mama, incluso la enfermedad con hormonas positivas, se cura esencialmente después de cinco años; esto puede conducir a malentendidos en las familias. Los seres queridos que no entienden la recurrencia tardía pueden minimizar sus sentimientos o criticarlo cuando piensa en «tumor cerebral» cada vez que tiene dolor de cabeza.
Hasta que la información sobre la recurrencia tardía sea más conocida, y aunque sea frustrante, es posible que deba educar a sus seres queridos sobre el riesgo y por qué debe preocuparse cuando desarrolla síntomas nuevos o inexplicables.
Cuando el cáncer reaparece después de 5 años
Cuando el cáncer recurre en un sitio distante, ya no es un cáncer de mama en etapa temprana. Las características del cáncer también pueden cambiar. Los tumores que inicialmente son receptores de estrógeno positivos ahora pueden ser negativos y viceversa (algo que se denomina «discordancia»). El estado de HER2 también puede cambiar.
Por esta razón, y debido a que ahora hay una serie de alteraciones que pueden tratarse (medicamentos que pueden tratar cambios genéticos específicos), es importante que las personas se realicen una biopsia y pruebas genéticas de su tumor (como la secuenciación de próxima generación).
Pronóstico de la recurrencia tardía versus temprana del cáncer
La recurrencia tardía se asocia con un mejor pronóstico que la recurrencia temprana en el cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo. Un estudio de 2018 en Cáncer de mama clínico encontraron que la supervivencia después de la recurrencia fue significativamente mayor en las personas con recurrencia tardía versus temprana (52 meses versus 40 meses). En este estudio, los pulmones fueron el sitio más común de recurrencia a distancia tardía.
Una palabra de MEDSALUD
Saber que las recurrencias tardías son comunes en el cáncer de mama con receptores hormonales positivos puede ser desconcertante. La tasa constante de recurrencia después de cinco años va en contra de la opinión popular de que sobrevivir cinco años equivale a una cura o, al menos, cada año que sobrevive significa un menor riesgo de recurrencia.
Si bien la mayoría de las veces escuchamos que el cáncer de mama triple negativo o HER2 positivo es «peor», existen desafíos independientemente del tipo de cáncer de mama que tenga. De alguna manera, los tumores con receptores hormonales positivos son más tratables pero pueden ser menos curables.
Cada cáncer de mama es diferente, e incluso los cánceres del mismo estadio y estado del receptor son un grupo heterogéneo de tumores. Por esta razón, es importante que hable con su oncólogo acerca de su cáncer en particular. Algunas personas se benefician claramente de la terapia hormonal prolongada (más de cinco años), pero para otras, los riesgos superan los beneficios.
Al igual que con todos los aspectos de la atención del cáncer, abordar el riesgo de recurrencia tardía requiere que usted sea su propio defensor en su atención. Participar activamente en la comunidad del cáncer de mama no solo puede brindarle la oportunidad de hablar con otras personas que están lidiando con el riesgo prolongado de recurrencia, sino también de conocer las últimas investigaciones sobre el riesgo de recurrencia y las posibles opciones para reducir el riesgo.