Las reducciones de costos compartidos, a menudo denominadas CSR o subsidios de costos compartidos, son una disposición de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) diseñada para hacer que la atención médica sea más asequible.
Este artículo explicará qué son las reducciones de costos compartidos, cómo se financian, cómo se determina la elegibilidad y qué deben entender los consumidores sobre cómo inscribirse y utilizar planes con beneficios de reducción de costos compartidos.
Las reducciones de costos compartidos mejoran los planes de salud que están disponibles para los afiliados elegibles, lo que hace que la cobertura sea más sólida y mantiene los costos de bolsillo más bajos de lo que serían de otro modo. La idea es evitar que las personas tengan un seguro insuficiente, que es lo que sucede cuando la exposición de desembolso de una persona es excesivamente alta en relación con sus ingresos.
¿Quién es elegible para las reducciones de costos compartidos?
Las reducciones de costos compartidos están disponibles para las personas que compran su propio seguro médico a través del intercambio, eligen un plan plata y tienen un ingreso entre el 100 % y el 250 % del nivel federal de pobreza (el límite inferior es 139 % en estados que han ampliado Medicaidya que Medicaid está disponible para personas con ingresos por debajo de ese nivel).
El nivel federal de pobreza cambia cada año, por lo que los límites de ingresos para las reducciones de costos compartidos también cambian de un año al siguiente. Y al igual que los subsidios de primas, las cifras se basan en el nivel de pobreza del año anterior (esto se debe a que la inscripción abierta ocurre en el otoño, antes de que se publiquen las cifras del nivel de pobreza para el próximo año; esas cifras se publican en enero, pero el intercambio continúa). usar las cifras del nivel de pobreza del año anterior hasta el próximo período de inscripción abierta).
Para las personas que se inscriban en la cobertura de salud para 2023 y vivan en los 48 estados contiguos, el 250 % del nivel de pobreza asciende a $33 975 para una sola persona y $69 375 para una familia de cuatro (los niveles de pobreza son más altos en Alaska y Hawái, por lo que las personas pueden ganar más en esas áreas y todavía calificar para reducciones de costos compartidos).
En casi todos los estados, los niños son elegibles para Medicaid o el Programa de seguro médico para niños (CHIP) con ingresos familiares de hasta el 200 % del nivel de pobreza, y la elegibilidad se extiende muy por encima de ese nivel en algunos estados. Por lo tanto, es poco común que los niños estén cubiertos por los planes CSR, porque los beneficios CSR (y los subsidios de primas) no están disponibles para una persona que es elegible para Medicaid o CHIP. En cambio, es más común que los adultos en un hogar califiquen para los beneficios de CSR mientras que los niños son elegibles para Medicaid o CHIP.
Los nativos americanos son elegibles para reducciones adicionales de costos compartidos que eliminan por completo sus gastos de bolsillo, siempre que los ingresos de su hogar no excedan el 300% del nivel de pobreza.
¿Cuántas personas obtienen reducciones de costos compartidos?
A principios de 2022, había más de 13,8 millones de personas con cobertura efectiva obtenida a través de los mercados/intercambios de seguros de salud en todo el país. Casi la mitad de ellos, casi 6,8 millones de personas, tenían cobertura que incluía beneficios de RSE.
¿Cómo funcionan las reducciones de costos compartidos?
Las reducciones de costos compartidos esencialmente equivalen a una actualización gratuita de su seguro de salud. Si es elegible para las reducciones de costos compartidos, las opciones de planes plateados disponibles para usted a través del intercambio tendrán beneficios de CSR integrados (si no es elegible para CSR, solo verá los planes plateados regulares en su lugar).
Los planes de seguro de salud que se venden en los intercambios se clasifican por niveles de metal, con planes de bronce, plata y oro disponibles (y en algunas áreas, planes de platino). El nivel de metal de un plan está determinado por el valor actuarial (AV) que proporciona, lo que significa el porcentaje de los costos promedio generales que cubrirá el plan.
Los planes regulares de plata tienen un valor actuarial de alrededor del 70 %, lo que significa que cubrirán un promedio del 70 % de los costos generales de atención médica para una población estándar (el porcentaje de costos de atención médica que cubre un plan para un individuo especifico variará mucho, dependiendo de la utilización de la atención por parte de la persona).
Pero si es elegible para CSR, los planes plata disponibles para usted tendrán valores actuariales del 73 %, 87 % o 94 %, dependiendo de cómo se comparen los ingresos de su hogar con el nivel federal de pobreza (FPL):
- Ingresos entre el 100% y el 150% del FPL: Silver plan AV equivale al 94%
- Ingresos entre el 150 % y el 200 % del FPL: AV del plan Silver equivale al 87 %
- Ingresos entre el 200 % y el 250 % del FPL: AV del plan Silver equivale al 73 %
Como en el caso de la elegibilidad para el subsidio de prima, la elegibilidad de CSR se basa en un cálculo específico de ACA de ingreso bruto ajustado modificado (es decir, no es lo mismo que los cálculos regulares de ingreso bruto ajustado modificado a los que podría estar acostumbrado para otros fines impositivos).
En perspectiva, un plan dorado tiene un AV equivalente a aproximadamente el 80 %, y un plan platino tiene un AV equivalente a aproximadamente el 90 %, aunque los planes platino no están disponibles en muchas áreas. Por lo tanto, los solicitantes con un ingreso familiar de hasta el 200 % del nivel de pobreza pueden inscribirse en planes Silver que tienen actualizaciones integradas que los hacen casi tan buenos o mejores que un plan Platinum.
En el marco de los requisitos de valor actuarial (que se determinan a través de una calculadora detallada establecida por el gobierno federal) las aseguradoras tienen bastante margen de maniobra en términos de cómo se diseñan los planes. Por lo tanto, habrá una variación considerable en los detalles del plan, incluso para planes con el mismo nivel de CSR.
Es común ver deducibles que oscilan entre $0 y $500 para el nivel AV del 94 %, aunque los planes ciertamente pueden tener deducibles por encima de ese nivel, dependiendo de cómo esté diseñado el resto del plan en términos de copagos y coseguros. Para el nivel AV del 73 %, los diseños de los planes no difieren drásticamente de los planes Silver regulares, por lo que es común ver deducibles de $5,000 o más.
Pero los planes de CSR tienen que limitar los gastos de bolsillo máximos a niveles más bajos que los límites que se aplican a otros planes. La ACA impone un tope máximo de gastos de bolsillo (para beneficios de salud esenciales dentro de la red) en todos los planes sin derechos adquiridos ni derechos adquiridos.
El tope se ajusta por inflación cada año; para 2023, son $9,100 para una sola persona y $18,200 para una familia. Pero se requiere que los planes de CSR tengan límites de gastos de bolsillo más bajos. Específicamente, el desembolso máximo permitido se reduce en un 67 % para afiliados con ingresos familiares entre el 100 % y el 200 % del nivel de pobreza, y en un 20 % para afiliados con ingresos familiares entre el 200 % y el 250 % del nivel de pobreza. . En 2023, eso equivale a los siguientes límites de gastos de bolsillo para los planes de plata:
- Ingresos entre el 100 % y el 200 % del FPL: el desembolso máximo es de $3,000 para una sola persona y $6,000 para una familia.
- Ingresos entre el 200 % y el 250 % del FPL: el desembolso máximo es de $7,250 para una sola persona y $14,500 para una familia.
Los beneficios de la RSE son obviamente mucho más significativos para las personas con ingresos de hasta el 200% del nivel de pobreza. Por encima de ese punto, siempre que los ingresos del hogar no excedan el 250 % del nivel de pobreza, todavía hay beneficios de CSR disponibles, pero son mucho más débiles.
¿Cómo se financian las reducciones de costos compartidos?
Las reducciones de costos compartidos solían ser financiadas por el gobierno federal, que reembolsaría a las aseguradoras de salud el costo de brindar beneficios de CSR a los afiliados elegibles. Pero eso cambió en el otoño de 2017 cuando la administración Trump dejó de reembolsar a las aseguradoras el costo de la RSC.
Esto se derivó de una demanda de larga duración, presentada por los republicanos de la Cámara en 2014 por el hecho de que la ACA no asignó específicamente fondos de CSR. Un juez se puso del lado de los republicanos de la Cámara en 2016, pero el fallo se suspendió mientras la administración de Obama apelaba, y el gobierno federal continuó reembolsando a las aseguradoras el costo de la CSR.
Pero una vez que la administración Trump detuvo eso en octubre de 2017, las aseguradoras y los reguladores estatales tuvieron que luchar para descubrir qué hacer. Las aseguradoras estaban, y aún están, legalmente obligadas a proporcionar planes CSR a todos los afiliados elegibles, pero el gobierno federal ya no los reembolsaba. Eso significaba que el costo de la RSE tenía que agregarse a las primas del seguro de salud, como cualquier otro costo que tienen las aseguradoras.
Dado que los beneficios de CSR solo están disponibles en los planes Silver, la mayoría de los estados permitieron o ordenaron a las aseguradoras agregar el costo de CSR solo a las primas del plan Silver. En realidad, esto terminó haciendo que la cobertura de salud fuera más asequible para la mayoría de los inscritos en el intercambio, porque aumentó las primas de los planes Silver.
Los subsidios a las primas se basan en el costo del plan plata de referencia en cada área, por lo que las primas más altas para los planes plata dieron como resultado subsidios a las primas más grandes. Y esos subsidios se pueden aplicar a planes en cualquier nivel de metal (los beneficios de CSR solo están disponibles si elige un plan de plata, pero los subsidios de primas se pueden usar con planes de bronce, plata, oro o platino).
En la mayoría de los estados, el costo de CSR no se agrega a los planes bronce y oro (o planes platino, en las áreas donde están disponibles). Así que cuanto más grande Los subsidios a las primas, que se basan en las primas más altas del plan de plata necesarias para cubrir los costos en los que incurren las aseguradoras bajo el programa CSR, cubren una porción más grande de las primas de los planes en otros niveles de metales. Esto ha resultado en que muchas personas con ingresos bajos a moderados puedan obtener planes de bronce gratis o casi gratis en los últimos años (y en algunas áreas, los afiliados de bajos ingresos también pueden calificar para planes de oro gratis o casi gratis).
Y los planes gratuitos se han vuelto aún más disponibles desde 2021, gracias al American Rescue Plan. Esto incluye, por primera vez, un acceso generalizado a planes plata sin prima que incluyen beneficios CSR integrados.
El costo de CSR todavía se agrega a las tarifas del plan Silver en la mayoría de los estados, y el American Rescue Plan reduce el porcentaje de ingresos que las personas tienen que pagar por un plan Silver, lo que resulta en subsidios de primas aún mayores. Estas mejoras en los subsidios se han extendido hasta 2025 por la Ley de Reducción de la Inflación.
¿Se concilian las reducciones de costos compartidos en las declaraciones de impuestos?
A diferencia de los subsidios de primas, las reducciones de costos compartidos no se concilian en su declaración de impuestos. Los subsidios de primas son un crédito fiscal, aunque uno que puede tomar por adelantado en lugar de tener que esperar para reclamarlo en su declaración de impuestos.
Es por eso que los subsidios de prima deben conciliarse cuando presenta su declaración de impuestos: Si el subsidio de prima que se envió a su compañía de seguros en su nombre durante el año fue demasiado grande (basado en sus ingresos reales para el año, a diferencia de los ingresos proyectados calculó cuando se inscribió), es posible que tenga que devolver parte o la totalidad al IRS. Y por otro lado, si el subsidio de prima que se pagó en su nombre fue demasiado pequeño (porque sus ingresos en realidad terminaron siendo más bajos de lo que había proyectado), el IRS le dará el monto adicional como reembolso o lo restará de la cantidad de impuesto sobre la renta que debe.
Pero las reducciones de costos compartidos son diferentes. No son un crédito fiscal y no tienen que conciliarse con el IRS ni con ninguna otra agencia gubernamental después de que termine el año. Incluso cuando el gobierno federal estaba reembolsando a las compañías de seguros directamente para cubrir el costo de estos beneficios, no había ningún mecanismo para que las personas pagaran parte del costo si sus ingresos reales terminaban siendo diferentes de la proyección de ingresos en la que se basaba su elegibilidad de CSR. .
¿Debe inscribirse en un plan con reducciones de costos compartidos?
Si está comprando su propio seguro de salud y los ingresos de su hogar (según los cálculos de las reglas de la ACA) no superan el 250 % del nivel de pobreza, todos los planes de plata que están disponibles para usted tendrán beneficios de CSR incorporados. Esto se basa en su ingreso proyectado para el año, que requerirá documentación cuando se inscriba. Como se describió anteriormente, existen tres niveles diferentes de beneficios de RSE, según los ingresos.
Sin embargo, no es necesario que se inscriba en un plan con beneficios de CSR. Si es elegible para CSR y elige un plan plateado, obtendrá automáticamente los beneficios de CSR. Pero puede elegir un plan bronce u oro en su lugar (o un plan platino, si están disponibles en su área) y renunciar a los beneficios de CSR.
No hay una respuesta correcta aquí, todo depende de su situación específica. Antes de las mejoras en los subsidios del American Rescue Plan, las personas elegibles para beneficios sólidos de CSR a menudo tenían que tomar una decisión difícil: probablemente eran elegibles para planes bronce gratuitos o de muy bajo costo, con deducibles muy altos y exposición de desembolso personal, o podrían elegir un plan plata con beneficios de CSR incorporados pero una prima mensual que podría haber parecido inasequible.
En particular, si sus ingresos no superan el 200 % del nivel de pobreza, los beneficios que ofrece el plan plata serán mucho más sólidos. El deducible puede ser de unos pocos cientos de dólares, o incluso cero dólares, a diferencia de varios miles de dólares en el plan de bronce. Y el desembolso máximo será mucho menor. Pero la diferencia de precio entre los planes de bronce y los planes de plata (después de que se aplicó el subsidio de prima) a menudo era sustancial antes de 2021.
El American Rescue Plan ha eliminado esa difícil elección para muchas personas, y continuará por lo menos hasta 2025. Los solicitantes con ingresos familiares de hasta el 150 % del nivel de pobreza pueden inscribirse en cualquiera de los dos planes de plata de menor costo en su área ( con beneficios integrados de RSE) sin ningún tipo de prima. Y las personas con ingresos entre el 150 % y el 200 % del nivel de pobreza pagan entre el 0 % y el 2 % de sus ingresos por un plan plata (frente a aproximadamente el 4 % al 6,5 % de sus ingresos antes de que se promulgara el ARP). Esto hace que sea mucho más fácil inscribirse en un plan Silver si sus ingresos lo hacen elegible para obtener beneficios sólidos de CSR.
Pero para algunas personas, especialmente aquellas que son elegibles para beneficios de CSR bastante débiles (ingresos entre 200% y 250% del nivel de pobreza), seguirá habiendo una decisión que tomar: ¿Debería pagar más mensualmente en el comercio? por tener costos de bolsillo mucho más manejables si y cuando tiene un reclamo?
Como con la mayoría de las cosas relacionadas con los seguros, aquí no hay una respuesta única para todos. Depende de su estado de salud, cómo se siente con respecto a la gestión del riesgo y sus opciones para cubrir posibles costos de bolsillo.
Si tiene dinero guardado en una cuenta de ahorros para la salud u otros activos accesibles, es posible que se sienta cómodo con un plan bronce gratuito o de menor costo (y tenga en cuenta que sus activos no se cuentan en absoluto cuando su elegibilidad para subsidios de primas y se determina la reducción de costos compartidos). Pero si tiene dificultades para reunir el dinero para cubrir sus costos de desembolso, podría tener más sentido pagar las primas mensuales de un plan plata que tiene costos de desembolso más bajos.
El mejor curso de acción es comparar activamente todos los planes disponibles para usted. Considere lo que pagará cada mes (después de que se aplique el subsidio de su prima), así como también cuánto pagará por diversos cuidados médicos, incluidas las visitas al consultorio y otros cuidados ambulatorios, pero también situaciones de alto costo, como una estadía en el hospital.
Solicite la ayuda de un navegador o un corredor certificado por el intercambio si tiene problemas para comprender las políticas que están disponibles para usted. Una vez que tenga toda la información que necesita, tome una decisión basada en lo que funcionará mejor para usted. Y sepa que si su ingreso cambia más adelante en el año y lo hace elegible para un nivel diferente de beneficios de CSR, tendrá la oportunidad de cambiar de plan en ese momento. Por lo tanto, es importante mantener actualizado el intercambio si sus ingresos cambian durante el año.
Resumen
Las reducciones de costos compartidos, también conocidas como CSR o subsidios de costos compartidos, son una disposición de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que garantiza una cobertura más sólida para las personas con ingresos bajos y modestos. Para acceder a los beneficios de CSR, el solicitante debe tener un ingreso elegible (no más del 250% del nivel de pobreza) y debe seleccionar un plan de nivel plata en el intercambio. Para los afiliados elegibles, los planes plata tienen beneficios de CSR incorporados que incluyen deducibles más bajos y límites de gastos de bolsillo más bajos.
Desde fines de 2017, el gobierno federal no ha reembolsado a las aseguradoras el costo de brindar beneficios de CSR. Pero los beneficios aún deben proporcionarse a los afiliados elegibles. Entonces, el costo de la RSE se agrega a las primas. En la mayoría de los estados, el costo solo se agrega a las primas de los planes plata, lo que tiene el efecto fortuito de aumentar el tamaño de los subsidios a las primas, ya que se basan en el costo de un plan plata.
Una palabra de MEDSALUD
Las reducciones de costos compartidos son un beneficio valioso para las personas que compran su propio seguro de salud. Si sus ingresos son modestos (menos de aproximadamente $34,000 para una sola persona en 2023), debe prestar mucha atención a los planes de nivel plata disponibles a través del intercambio de su estado. Siempre que haya ingresado sus ingresos en el sistema de elegibilidad, los planes plata disponibles tendrán beneficios CSR incorporados si es elegible para ellos. Básicamente, esto equivale a una actualización gratuita de su seguro de salud y puede dejarlo con facturas médicas mucho más bajas si necesita atención médica durante el año.