Una prima de seguro de salud es una tarifa mensual pagada a una compañía de seguros o plan de salud para brindar cobertura de salud. Este artículo explicará lo que necesita saber sobre las primas para optimizar su cobertura y garantizar que permanezca vigente.
El alcance de la cobertura en sí (es decir, el monto que paga el seguro de salud y el monto que usted paga por cosas como visitas al médico, hospitalizaciones y medicamentos) varía considerablemente de un plan de salud a otro y, a menudo, existe una correlación entre la prima y el alcance de la cobertura.
Cuanto menos tenga que pagar por su cobertura, más probable es que tenga que pagar cuando necesite atención médica, y viceversa. Y si su plan le brinda un amplio acceso a una gran red de médicos y hospitales, es probable que sus primas sean más altas de lo que serían con un plan que es más restrictivo en cuanto a los proveedores médicos que puede utilizar.
En resumen, la prima es el pago que haces a tu compañía de seguros de salud que mantiene la cobertura completamente activa; es la cantidad que paga para comprar su cobertura.
Si no necesita ningún tratamiento, no pagará deducibles, copagos ni coseguros. Pero debe pagar su prima todos los meses, independientemente de si usa su seguro de salud o no.
(Como se analiza a continuación, puede haber algunas circunstancias, incluidos los subsidios completos del empleador, los subsidios completos del mercado/intercambio o Medicaid, cuando su parte de la prima es en realidad $0 y otra persona, su empleador o el gobierno, cubre el costo total. de la cobertura en su nombre).
¿Quién paga la prima del seguro de salud?
Si recibe cobertura de atención médica a través de su trabajo, su empleador generalmente pagará parte o la totalidad de la prima mensual. A menudo, su empresa le exigirá que pague una parte de la prima mensual, que se deducirá de su cheque de pago. Luego cubrirán el resto de la prima.
Según la encuesta de beneficios para empleadores de 2022 de Kaiser Family Foundation, los empleadores pagaron un promedio de alrededor del 83 % de las primas totales de los empleados solteros y un promedio de alrededor del 73 % de las primas totales de la familia para los empleados que agregan familiares al plan.
Si trabaja por cuenta propia o compra su propio seguro de salud, usted como individuo es responsable de pagar la prima mensual cada mes. Sin embargo, desde 2014, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) ha proporcionado créditos fiscales (subsidios) para las primas que están disponibles para las personas que compran cobertura individual a través del intercambio.
La elegibilidad para los créditos fiscales para primas depende de sus ingresos. Normalmente, hay un tope de ingresos equivalente a cuatro veces el nivel de pobreza, por encima del cual no hay subsidios disponibles. Pero el Plan de Rescate Estadounidense y la Ley de Reducción de la Inflación han eliminado ese límite de ingresos desde 2021 hasta 2025.
Bajo las nuevas reglas temporales (que el Congreso podría extender nuevamente), los hogares que ganan más de cuatro veces el nivel de pobreza pueden calificar para un subsidio de prima siempre que de lo contrario tendrían que pagar más del 8.5% de sus ingresos para comprar el plan de referencia (segundo plan plata de menor costo) en su área.
Y los subsidios son sustanciales. Después de que el American Rescue Plan entró en vigencia, el gobierno federal informó que cuatro de cada diez nuevos afiliados en 2021 se inscribieron en planes con primas posteriores al subsidio de no más de $10 por mes.
El mismo nivel de asistencia financiera siguió estando disponible para 2023, con más de cuatro de cada cinco afiliados elegibles para una cobertura que cuesta menos de $10/mes después de que se aplicaron los subsidios.
Pero los créditos fiscales para las primas no están disponibles si tiene acceso a una cobertura integral asequible de un empleador.
Los planes fuera de mercado comprados desde 2014 cumplen con la ACA, pero los subsidios de primas no se pueden usar para compensar su costo.
Si tiene Medicaid, es probable que no sea responsable de ninguna prima, aunque algunos estados exigen que algunos de sus afiliados a Medicaid paguen primas modestas. Las primas son mucho más comunes para la cobertura de CHIP, que tiende a tener límites de ingresos más altos que Medicaid.
La Parte A de Medicare no tiene prima para la mayoría de los afiliados, aunque la Parte B de Medicare y la Parte D de Medicare tienen primas (algunos beneficiarios de Medicare son elegibles para programas basados en los ingresos que cubrirán la prima de la Parte B y/o la Parte D).
Ejemplo de una prima
Supongamos que ha estado investigando tarifas y planes de atención médica para encontrar un plan que sea asequible y adecuado para usted y sus seres queridos. Después de mucha investigación, eventualmente termina seleccionando un plan en particular que cuesta $400 por mes. Esa tarifa mensual de $400 es la prima de su seguro médico. Para que todos sus beneficios de atención médica permanezcan activos, la prima del seguro médico debe pagarse en su totalidad cada mes.
Si está pagando su prima por su cuenta, su factura mensual llegará directamente a usted. Si su empleador ofrece un plan de seguro de salud grupal, su empleador pagará las primas al plan de seguro, aunque es probable que una parte de la prima total se cobre a cada empleado a través de una deducción de nómina.
(La mayoría de los grandes empleadores están autoasegurados, lo que significa que cubren los costos médicos de sus empleados directamente, por lo general contratan a una compañía de seguros solo para administrar el plan).
Si tiene un plan de salud individual/familiar (es decir, autocomprado) a través del mercado/intercambio y está recibiendo un subsidio de prima, el gobierno pagará el subsidio directamente a su compañía de seguros. El saldo restante de la prima se le facturará a usted y deberá pagar su parte para mantener su cobertura vigente.
(Según sus ingresos, edad, ubicación y el plan que seleccione, su subsidio podría cubrir la prima completa. En ese caso, no tendrá que pagar ninguna tarifa mensual de su propio bolsillo).
Alternativamente, puede optar por pagar el monto total de la prima cada mes y reclamar el subsidio total de la prima en su declaración de impuestos la primavera siguiente. Esta no es una opción común, pero está disponible y la elección es suya. Si toma el subsidio por adelantado, tendrá que conciliarlo en su declaración de impuestos usando el mismo formulario (Formulario 8962) que usan las personas que pagaron el precio total durante el año para reclamar el subsidio.
Deducibles, copagos y coseguro
Las primas son tarifas fijas que deben pagarse mensualmente. Si tus primas están al día, estás asegurado. Sin embargo, el hecho de que esté asegurado no significa necesariamente que todos sus gastos de atención médica estén cubiertos por su plan de seguro.
- Deducibles. Los deducibles, según Healthcare.gov, son «la cantidad que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar». Pero es importante comprender que algunos servicios pueden cubrirse total o parcialmente antes de alcanzar el deducible, según cómo esté diseñado el plan.
Los planes que cumplen con ACA, incluidos los planes patrocinados por el empleador y los planes individuales/familiares, cubren ciertos servicios preventivos sin costo para el afiliado, incluso si no se alcanzó el deducible. Y es bastante común ver planes que cubren parcialmente ciertos servicios, incluidas visitas al consultorio, visitas de atención de urgencia y recetas, antes de que se alcance el deducible (dichos servicios a menudo se describirán como «excluidos del deducible»).
En lugar de que el afiliado pague el costo total de estas visitas, el plan de seguro puede exigir que el miembro pague solo un copago, y el plan de salud se hace cargo del resto de la factura (que se describe con más detalle a continuación). Pero otros planes de salud están diseñados para que todos los servicios, excepto los beneficios obligatorios de atención preventiva, se apliquen al deducible y el plan de salud no comienza a pagar ninguno de ellos hasta que se alcanza el deducible. El costo de las primas a menudo está estrechamente relacionado con los deducibles: generalmente pagará más por una póliza de seguro que tenga deducibles más bajos y viceversa.
- copagos. Incluso si su póliza de seguro de salud tiene deducibles bajos o no tiene deducibles, probablemente se le pedirá que pague al menos una tarifa nominal cuando reciba la mayoría de los tipos de atención médica no preventiva (en los planes de salud sin derechos adquiridos, no hay tarifa para cierta atención médica preventiva). ).
Esta tarifa se denomina copago, o copago para abreviar, y generalmente variará según el servicio médico en particular y los detalles del plan de la persona. La mayoría de los planes incluyen un deducible y copagos, y los copagos se aplican a cosas como visitas al consultorio y recetas, mientras que el deducible se aplica a hospitalizaciones, análisis de laboratorio, cirugías, etc. Algunos planes tienen copagos que solo se aplican después de que se haya alcanzado un deducible; este enfoque se utiliza a veces para los beneficios de medicamentos recetados. Los copagos pueden ser más altos si las primas mensuales son más bajas.
- Coseguro. Healthcare.gov describe el coseguro de la siguiente manera: «el porcentaje de los costos de un servicio de atención médica cubierto que usted paga (20 %, por ejemplo) después de haber pagado su deducible. Digamos la cantidad permitida por su plan de seguro médico para una visita al consultorio es de $100 y su coseguro es del 20%. Si ha pagado su deducible, paga el 20 % de $100 o $20».
El coseguro generalmente se aplica a los mismos servicios que habrían contado para el deducible antes de que se alcanzara. En otras palabras, los servicios que están sujetos al deducible estarán sujetos a coseguro después de alcanzar el deducible, mientras que los servicios que están sujetos a un copago generalmente seguirán estando sujetos a un copago.
Los deducibles, copagos y coseguros se aplican al gasto máximo anual de bolsillo del paciente. El desembolso máximo anual es el monto total más alto que una compañía de seguros de salud requiere que un paciente se pague por el costo total de su atención médica (en general, el desembolso máximo solo se aplica al tratamiento dentro de la red para atención cubierta médicamente necesaria, suponiendo que se hayan cumplido los requisitos de autorización previa).
Para 2023, el desembolso máximo permitido más alto para la mayoría de los planes de salud es de $9,100 para una sola persona. Este límite aumentará a $9,450 en 2024. Pero muchos planes de salud tienen gastos de bolsillo máximos muy por debajo de estos límites.
Una vez que los deducibles, copagos y coseguros de un paciente pagados por un año en particular se suman al desembolso máximo, los requisitos de costos compartidos del paciente terminan para ese año en particular. Luego de cumplir con el desembolso máximo, el plan de salud se hace cargo de todo el costo de la atención cubierta dentro de la red por el resto del año.
(Tenga en cuenta que esto funciona de manera diferente para la Parte A de Medicare, que usa períodos de beneficios en lugar del año calendario y no tiene un tope en los gastos de bolsillo).
Entonces, si su plan de salud tiene un coseguro de 80/20 (lo que significa que el seguro paga el 80 % después de alcanzar su deducible y usted paga el 20 %), eso no significa que usted pague el 20 % de los cargos totales en los que incurra. Significa que usted paga el 20 % hasta que alcanza el máximo de su bolsillo y luego su seguro comenzará a pagar el 100 % de los cargos cubiertos. Sin embargo, las primas deben continuar pagándose todos los meses para mantener la cobertura.
Resumen
Las primas de seguro de salud son la cantidad que debe pagarse cada mes para comprar la póliza en sí. Las primas no se cuentan como parte del desembolso máximo de un plan de salud. Deben pagarse independientemente de si la persona necesita atención médica o no, y de si ya se ha alcanzado el desembolso máximo de la persona para el año.
Una palabra de MEDSALUD
Las primas del seguro de salud tienden a estar entre los factores más importantes cuando las personas eligen un plan de salud. Esto tiene sentido, ya que deberá pagar esa prima todos los meses para mantener su cobertura, por lo que debe ser una cantidad que se ajuste a su presupuesto.
Pero también es importante asegurarse de considerar todos los demás factores. El plan con la prima más baja podría terminar siendo una mala elección si no puede pagar los costos de desembolso cuando necesita atención. O si no incluye sus recetas en su formulario de medicamentos. O si la red de proveedores es bastante limitada y no incluye las instalaciones médicas que son más convenientes para usted.
Ya sea que esté comparando solo algunas opciones ofrecidas por su empleador, una variedad de planes de medicamentos disponibles para complementar la cobertura de Medicare o docenas de planes individuales/familiares a la venta en el intercambio, querrá tomarse su tiempo y considerar todos los aspectos. de la cobertura La prima es importante, pero también lo es la cobertura.