En los mercados de seguros médicos individuales/familiares y de grupos pequeños, un plan de salud plateado paga, en promedio, aproximadamente el 70 % de los gastos de atención médica de los afiliados. Los afiliados pagan el otro 30% de sus gastos de atención médica en forma de copagos, coseguros y deducibles.
Este artículo explicará cómo funcionan los planes de plata, cómo se comparan con otros planes y consejos para decidir qué nivel de metal se ajusta mejor a sus necesidades y presupuesto.
Cuando un plan plata paga aproximadamente el 70 % de los costos médicos para una población estándar, esto significa que tiene un valor actuarial del 70 %, o AV.
Pero esto no significa que usted, personalmente, obtendrá el 70% de sus costos de atención médica pagados por su plan plata. Más bien, el plan paga el 70% del costes medios para una población estándar. Pero pagarán un porcentaje mucho más bajo de los costos totales de un afiliado saludable con muy poca utilización de atención médica, mientras que terminarán pagando mucho más del 70 % de los costos totales de un afiliado muy enfermo que acumule un millón de dólares en reclamos. .
Los gastos de atención médica no cubiertos no cuentan al determinar el valor de un plan de salud. Por ejemplo, si su plan de salud de nivel plata no brinda cobertura para tratamientos de infertilidad o vasectomías, el costo de los mismos no se incluirá al calcular el valor de su plan. Los servicios fuera de la red tampoco cuentan, y tampoco la atención que no se incluye en la definición de beneficios de salud esenciales de la ACA.
Los niveles de valor estandarizados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
Para facilitarle la comparación del valor que obtiene por el dinero que gasta en primas de seguro médico, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estandarizó los niveles de valor para los planes de salud en los mercados individuales y de grupos pequeños. Estos niveles, o gradas, son:
Además, en el mercado individual, los planes catastróficos están disponibles para personas menores de 30 años y para personas que califican para una exención por dificultades del mandato individual de ACA.
Este sistema de clasificación se aplica a los planes que se venden en los intercambios de seguros de salud de cada estado, pero también se aplican a todos los seguros de salud médicos mayores individuales y de grupos pequeños que se venden en cualquier lugar de EE. UU., incluso fuera de los intercambios. Los planes de salud que no cumplen con ACA (y que no encajan en una de esas categorías de beneficios) ya no se pueden vender en el mercado médico principal individual, incluso fuera del mercado.
Sin embargo, los planes de beneficios exceptuados no están sujetos a las reglamentaciones de la ACA y las clasificaciones de nivel de metal no se aplican a estos tipos de cobertura. Los ejemplos de beneficios exceptuados incluyen planes dentales y de la vista, planes de seguro de salud a corto plazo, planes de indemnización fija, planes de enfermedades críticas y suplementos por accidentes.
También hay otros tipos de cobertura que no están sujetos a las regulaciones de la ACA, incluido el seguro por discapacidad, el seguro complementario de Medicare (Medigap) y el seguro de atención a largo plazo. Las clasificaciones de nivel de metal tampoco se aplican a los planes de salud de grupos grandes, aunque algunas de las reglamentaciones de la ACA sí se aplican a los planes de grupos grandes.
¿Qué tendré que pagar con un Plan Plata?
primas
Si tiene un plan de plata para grupos pequeños ofrecido por un empleador, sus primas dependerán de cuánto del costo esté subsidiado por su empleador. Y si compra su propio plan Silver individual/familiar, su prima dependerá de sus ingresos, ya que los subsidios basados en los ingresos están disponibles para la mayoría de los afiliados (tenga en cuenta que debe inscribirse a través del intercambio para obtener un subsidio; si inscríbase fuera del intercambio, pagará el precio completo).
Las primas de los planes Silver tienden a ser menos costosas que los planes de nivel Gold o Platinum, ya que los planes Silver esperan pagar menos por sus facturas de atención médica. Pero las tarifas varían considerablemente de un asegurador a otro, y con frecuencia encontrará que los planes plata de una compañía pueden ser más caros que los planes oro de otra compañía.
En el mercado individual, es posible que encuentre una cantidad significativa de planes Gold que son menos costosos que los planes Silver, debido a la forma en que el costo de las reducciones de costos compartidos ahora se agrega a las tarifas del plan Silver en la mayoría de los estados.
Dependiendo de sus ingresos, también puede encontrar que es elegible para planes de bronce, oro e incluso plata sin prima. Desde 2021 hasta 2025, el Plan de Rescate Estadounidense y la Ley de Reducción de la Inflación han reducido el porcentaje de ingresos que las personas deben pagar por el segundo plan plateado de costo más bajo (el plan de referencia), reduciéndolo al 0 % para los afiliados con ingresos bastante bajos. . Pero incluso con ingresos más altos, un plan de bronce, o incluso un plan de oro, puede estar disponible sin primas mensuales.
Incluso antes de que se promulgara el American Rescue Plan, algunas personas eran elegibles para planes bronce sin prima y, en algunas áreas, planes oro sin prima. Esto se debió a que el costo de las reducciones de costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés) se agregó a las primas del plan Silver en la mayoría de los estados desde 2018, luego de que la administración Trump cortara los fondos federales para CSR.
Eso ha resultado en primas desproporcionadamente más altas para los planes de plata y, por lo tanto, subsidios de primas desproporcionadamente grandes en la mayoría de los estados (hay algunos estados donde las aseguradoras han adoptado un enfoque diferente al costo de la CSR y los subsidios de primas no son desproporcionadamente grandes).
Pero aunque los planes sin primas estaban disponibles para algunas personas en algunas áreas antes del American Rescue Plan, por lo general no eran planes plateados. El American Rescue Plan cambió eso, poniendo a disposición de muchos afiliados del mercado planes plateados sin primas.
Compratir costos
Además de sus primas mensuales, cada vez que use su seguro de salud, deberá pagar costos compartidos como deducibles, coseguro y copagos.
La forma en que cada plan Silver le hace pagar su parte de los costos variará. Por ejemplo, un plan plata podría tener un deducible de $4,000 junto con un coseguro del 20%. Un plan de plata de la competencia podría tener un deducible más bajo de $2,000, pero combínelo con un coseguro más alto y un copago de $40 para recetas de marca.
Algunas personas que compran cobertura de mercado individual en el intercambio y que cumplen con ciertos requisitos de ingresos pueden recibir reducciones de costos compartidos si eligen un plan plata. Las personas que son elegibles para las reducciones de costos compartidos se benefician de deducibles más bajos, copagos y coseguros más bajos, y gastos máximos de bolsillo más bajos, siempre que elijan un plan plata.
Para los afiliados de bajos ingresos, las reducciones de costos compartidos dan como resultado un aumento de AV hasta un 94%, lo que lo convierte en una mejor cobertura que un plan platino, sin costo adicional para el afiliado. Desde 2014 hasta la mayor parte de 2017, el gobierno federal pagó a las aseguradoras para brindar este beneficio. Ese financiamiento se detuvo a fines de 2017, y las aseguradoras ahora incorporan el costo en las primas que cobran (como se indicó anteriormente, el costo solo se agrega a las primas del plan plata en la mayoría de los estados).
Solo puede obtener el beneficio de reducción de costos compartidos si:
- tener un ingreso familiar de no más del 250% del nivel de pobreza federal del año anterior (Esto se basa en sus ingresos proyectados para el año en que el plan estará en vigencia, en comparación con el nivel de pobreza federal del año anterior. Entonces, para la cobertura de 2023, el el ingreso proyectado de la persona para 2023 se compara con el Cifras del nivel de pobreza de 2022 para determinar el porcentaje).
- no son elegibles para un seguro de salud asequible patrocinado por el empleador que proporciona un valor mínimo
- están legalmente presentes en los EE. UU., y
- inscríbase en un plan plata a través del intercambio en su estado.
¿Por qué debería elegir un plan Plata?
Elija un plan de salud plateado si usted:
- está buscando equilibrar el costo de sus primas mensuales con el costo de sus gastos de bolsillo
- quiere evitar los altos costos de las primas de los planes oro y platino, pero también quiere protegerse de la posibilidad de tener que pagar los deducibles más altos que generalmente vienen con los planes bronce (teniendo en cuenta que debido a la forma en que se está agregado a las primas del plan Silver en la mayoría de los estados, es bastante común ver tarifas del plan Silver que son mucho más altas que las tarifas del plan bronce y también más altas que las tarifas del plan oro en algunas áreas)
- son elegibles para las reducciones de costos compartidos (CSR), porque debe elegir un plan de nivel plata para obtener los subsidios. Esta es una de las razones más importantes para elegir un plan plata. Si sus ingresos no superan el 250 % del nivel de pobreza (y, en particular, si no superan el 200 % del nivel de pobreza, ya que los beneficios de CSR son más fuertes por debajo de ese nivel), un plan plateado con beneficios de CSR probablemente sea el mejor valor para ti. Esto reducirá su deducible, copagos, coseguro y el desembolso máximo para que pague menos cuando use su seguro de salud. CSR aumenta el valor actuarial de su plan de salud sin aumentar la prima.
¿Por qué debo evitar una bandeja plateada?
No debe elegir un plan de salud de plata si:
- Sabe que incurrirá en al menos gastos médicos modestos durante el año y determine que el plan oro o platino con un desembolso máximo más bajo le ahorrará dinero, incluso teniendo en cuenta las primas más altas.
- Está tratando de limitar sus gastos cada vez que usa su seguro de salud; nuevamente, un plan dorado o platino podría ser una mejor opción si no es elegible para las reducciones de costos compartidos.
- Si usa mucho su seguro de salud y sabe de antemano que sus gastos de desembolso personal superarán el máximo de desembolso personal, es posible que pueda ahorrar dinero eligiendo un plan de nivel bronce con un desembolso similar. máximo de bolsillo pero primas más bajas. Sus gastos de bolsillo anuales totales serán los mismos, pero pagará menos por las primas. Puede leer más sobre cómo funciona esta técnica en «Cómo ahorrar en el seguro de salud si alcanza el gasto máximo de bolsillo».
- No califica para las reducciones de costos compartidos y anticipa muy poco en los costos de atención médica durante el próximo año. Un plan bronce podría ser su mejor opción, ya que tendrá primas más bajas que un plan plata, a cambio de una cobertura menos sólida.
- No califica para subsidios de primas y desea minimizar sus primas. En la mayoría de los estados, el costo de CSR se agregó a las primas del plan Silver. En algunos estados, esto se aplica a todas las tarifas del plan plata, incluidos los planes vendidos fuera del intercambio (suponiendo que la aseguradora tenga al menos algunos planes disponibles en el intercambio). En otros estados, se aplica solo a los planes vendidos en el intercambio. Pero si no califica para los subsidios de prima y elige un plan plateado comprado en el intercambio, es muy probable que esté pagando una prima adicional para cubrir el costo de las reducciones de costos compartidos. En la mayoría de los estados, puede evitar esto seleccionando un plan en un nivel de metal diferente (o seleccionando un plan de plata que se vende fuera del intercambio; consulte con un corredor o aseguradora en su área para ver si esta es una opción disponible).
Resumen
Según la ACA, los planes de salud en el mercado individual/familiar y de grupos pequeños se clasifican por nivel de metal (bronce, plata, oro y platino) según el porcentaje de costos médicos que cubren para una población estándar. Los planes Silver cubren aproximadamente el 70% de los costos, aunque esto solo se aplica a toda la población estándar; para afiliados individuales, el porcentaje de costos que cubrirá el plan varía considerablemente, según la cantidad de atención que necesite la persona.
Aunque los planes Silver estándar cubren aproximadamente el 70 % de los costos, los planes Silver individuales/familiares que se ofrecen en el intercambio de seguros de salud cubrirán un mayor porcentaje de los costos si el ingreso familiar del afiliado no supera el 250 % del nivel de pobreza. Esto es particularmente cierto si los ingresos del hogar no superan el 200% del nivel de pobreza.
Una palabra de MEDSALUD
Si está comprando un seguro de salud en el mercado/intercambio de su estado, verá los diversos planes designados por nivel de metal. Aunque esto ayuda a comparar manzanas con manzanas, no siempre es intuitivo. Por ejemplo, puede encontrar que muchos de los planes de plata tienen un precio más alto que muchos de los planes de oro. Y si sus ingresos son modestos, es posible que los planes plata disponibles brinden una cobertura especialmente sólida. Es importante comparar cuidadosamente las distintas opciones, sin asumir nada de antemano. Y si tiene preguntas, hay navegantes y corredores que pueden brindarle asistencia gratuita.
