La insuficiencia cardíaca refractaria, también conocida como insuficiencia cardíaca avanzada o en etapa terminal, es una afección en la que los síntomas de insuficiencia cardíaca persisten a pesar de tomar los medicamentos recetados. Esto incluye síntomas en reposo u hospitalización frecuente por síntomas de insuficiencia cardíaca. Muchos medicamentos ayudan con la insuficiencia cardíaca y sus síntomas, pero no todos responden adecuadamente.

Este artículo analiza la insuficiencia cardíaca refractaria y sus síntomas, causas y tratamiento.

¿Qué es la insuficiencia cardíaca?

El corazón es responsable de bombear oxígeno y nutrientes por todo el cuerpo. En la insuficiencia cardiaca, el corazón no es capaz de realizar adecuadamente su función, ya sea por problemas de llenado o de bombeo de la sangre.

El término «gasto cardíaco bajo» describe la situación en la que el flujo de sangre que sale del corazón es insuficiente. Esto conduce a síntomas que van desde fatiga y dificultad para respirar hasta mareos y desmayos.

Síntomas de insuficiencia cardíaca refractaria

Los síntomas incluyen:

  • Dificultad para respirar
  • Tos persistente (que produce mucosidad teñida de sangre de color blanco o rosado) o sibilancias
  • Disminución de la tolerancia al ejercicio.
  • Dolor abdominal
  • Náuseas, disminución del apetito
  • Hinchazón en los pies, las piernas, el abdomen y/o la ingle
  • Cansancio o Fatiga
  • aturdimiento
  • Confusión, deterioro del pensamiento.
  • Palpitaciones (aumento del ritmo cardíaco)

Causas

La insuficiencia cardíaca refractaria tiene muchas causas. En general, la insuficiencia cardíaca puede ser causada por un problema con el músculo del corazón llamado miocardiopatíay por anomalías estructurales del corazón o de las válvulas cardíacas.

Algunas de las principales causas de insuficiencia cardíaca incluyen:

Diagnóstico

El diagnóstico de insuficiencia cardiaca se basa en la sintomatología, la exploración física y múltiples pruebas complementarias.

La insuficiencia cardíaca refractaria no requiere ninguna prueba específica más allá de las pruebas de insuficiencia cardíaca en general. Se considera que la insuficiencia cardíaca es refractaria cuando los síntomas persisten a pesar de estar bajo tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca. Esto incluye tener síntomas en reposo o tener hospitalizaciones repetidas por insuficiencia cardíaca.

La insuficiencia cardíaca se clasifica según el sistema de estadificación del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) y la clase de la New York Heart Association (NYHA).

Las etapas incluyen:

  • Etapa A: En riesgo de insuficiencia cardíaca sin anomalía estructural
  • Etapa B: anomalía estructural o función anormal sin síntomas de insuficiencia cardíaca
  • Etapa C: Síntomas de insuficiencia cardíaca actualmente o anteriormente
  • Etapa D: Síntomas en reposo, hospitalizaciones recurrentes o que requieren terapias especializadas (también llamada insuficiencia cardíaca avanzada o terminal)

Las clases de NYHA incluyen:

  • Clase I: Sin limitación de actividad
  • Clase II: Limitación leve de la actividad, síntomas con el esfuerzo ordinario
  • Clase III: Limitación significativa de la actividad, síntomas con menos esfuerzo que el ordinario
  • Clase IV: Marcada restricción de actividad, síntomas en reposo

Tratamiento

A veces, la insuficiencia cardíaca mejora con el tratamiento de la causa subyacente, como anomalías congénitas, problemas valvulares, arteriopatía coronaria y arritmias. De lo contrario, los medicamentos son la opción de tratamiento principal para la insuficiencia cardíaca.

La insuficiencia cardíaca refractaria se maneja con dispositivos especializados y terapias avanzadas.

Terapia no farmacológica

La terapia no farmacológica se refiere a las estrategias de tratamiento que no involucran medicamentos.

Se recomienda a las personas con síntomas de insuficiencia cardíaca que limiten la ingesta de sodio y líquidos. También deben controlar los signos de sobrecarga de líquidos, como aumento de peso, hinchazón de las piernas y dificultad para respirar. Darse cuenta de estos signos desde el principio y discutir un plan con un proveedor de atención médica puede mejorar los síntomas y ayudar a prevenir la hospitalización por insuficiencia cardíaca.

La rehabilitación cardíaca es un programa estructurado que involucra un equipo de tratamiento cohesivo y una terapia de ejercicio estructurada que puede ayudar a optimizar los niveles de actividad de las personas con insuficiencia cardíaca.

Terapia medica

La terapia médica para la insuficiencia cardíaca se prescribe para mejorar la función del corazón, retrasar la progresión de la insuficiencia cardíaca y tratar los síntomas de la insuficiencia cardíaca.

Hay varios medicamentos recetados para la insuficiencia cardíaca, que incluyen:

  • Los diuréticos como Lasix (furosemida) ayudan con los síntomas de dificultad para respirar e hinchazón.
  • Betabloqueantes (específicamente bisoprolol, carvedilol y succinato de metoprolol)
  • Inhibidores de neprilisina como Entresto (píldora combinada sacubitrilo/valsartán)
  • Inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina (como lisinopril o valsartán)
  • Antagonistas de la aldosterona (como espironolactona o eplerenona) en personas seleccionadas
  • Vasodilatadores como Bidil (píldora combinada de hidralazina y nitrato) en personas seleccionadas
  • Ivabradina en personas seleccionadas cuya frecuencia cardíaca permanece alta a pesar de los betabloqueantes
  • Inhibidores de SGLT2 como Jardiance (empagliflozina), una nueva clase de medicamento que ha demostrado disminuir la insuficiencia cardíaca
  • Digoxina, que a veces se usa en personas seleccionadas con síntomas continuos a pesar de otro tratamiento

Además, existen medicamentos específicos para tipos específicos de insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, amiloidosis cardiaca es un tipo de insuficiencia cardíaca causada por proteínas mal plegadas. Un medicamento llamado tafamidis estabiliza las proteínas mal plegadas para evitar una mayor acumulación en el corazón.

Consideraciones de medicamentos

Tenga en cuenta que algunas personas pueden no tolerar algunos de estos medicamentos o pueden tener contraindicaciones para tomarlos. Algunos de estos medicamentos tienen indicaciones específicas y no se recomiendan para todas las personas con insuficiencia cardíaca. La terapia específica para la insuficiencia cardíaca debe discutirse con un cardiólogo.

Terapia de resincronización cardíaca

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se recomienda para las personas que cumplen criterios específicos de insuficiencia cardíaca y tienen anomalías en el electrocardiograma (ECG).

En CRT, un dispositivo llamado desfibrilador cardíaco implantado se coloca debajo de la piel de la parte superior del tórax con cables que se asientan en el corazón. El dispositivo actúa como un marcapasos para estimular el corazón y ayudar a que partes del corazón se contraigan con una sincronización específica para optimizar el bombeo del corazón.

Terapia inotrópica

Los inotrópicos son medicamentos que mejoran la contractilidad del corazón, incluidos la milrinona y la dobutamina. Se administran como infusión intravenosa continua. Se usan temporalmente para controlar el gasto cardíaco bajo en personas hospitalizadas con insuficiencia cardíaca, pero algunas personas pueden beneficiarse de la infusión continua en el hogar.

Estos medicamentos no mejoran la supervivencia y aumentan el riesgo de arritmias potencialmente mortales, por lo que no se prescriben de forma rutinaria. Sin embargo, pueden ser de gran beneficio para el alivio de los síntomas en personas seleccionadas con insuficiencia cardíaca refractaria.

Dispositivos de soporte mecánico

El soporte circulatorio mecánico se refiere al uso de dispositivos implantados que ayudan al corazón a bombear sangre. Actúan como motores para ayudar físicamente a que la sangre fluya desde el corazón hacia la aorta.

Si bien algunos de estos dispositivos se usan temporalmente durante las hospitalizaciones, un dispositivo a largo plazo o «duradero» llamado dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés) se puede implantar quirúrgicamente en algunas personas con insuficiencia cardíaca refractaria. El LVAD funciona con un paquete de baterías que la persona debe usar en todo momento y requiere el uso de medicamentos anticoagulantes para evitar la formación de coágulos de sangre.

Se puede implantar otro dispositivo llamado corazón artificial total (TAH) en personas que esperan un trasplante de corazón.

Transplante de corazón

Los trasplantes de corazón se realizan en algunas personas con insuficiencia cardíaca refractaria. Esta cirugía reemplaza el corazón defectuoso con un corazón de un donante de órganos.

Un trasplante exitoso requiere un equipo de proveedores de atención médica y una planificación exhaustiva. Se necesita medicación inmunosupresora de por vida para evitar que el cuerpo rechace el órgano trasplantado.

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos son una parte importante del tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria con el objetivo de mejorar la calidad de vida. Los cuidados paliativos brindan alivio de los síntomas y apoyo a las personas que enfrentan síntomas de insuficiencia cardíaca refractaria y apoyo a sus familiares.

Pronóstico

Sin un trasplante de corazón o un LVAD duradero, el pronóstico de la insuficiencia cardíaca refractaria es malo. El pronóstico es peor en etapas posteriores.

Sin embargo, los avances en LVAD y trasplante han mejorado significativamente las tasas de supervivencia. Las personas que reciben LVAD como terapia definitiva sin un plan de trasplante tienen tasas de supervivencia del 51% a los 7 años. La tasa de supervivencia media después de un trasplante de corazón es de 12-13 años.

Vivir con síntomas de insuficiencia cardíaca puede ser difícil tanto física como mentalmente. La insuficiencia cardíaca refractaria puede generar ansiedad y estrés desde el miedo a las complicaciones y la muerte hasta los desafíos de administrar medicamentos y dispositivos de tratamiento. El apoyo de familiares, amigos y un equipo de tratamiento es una parte importante para lidiar con una enfermedad crónica como la insuficiencia cardíaca.

Resumen

La insuficiencia cardíaca refractaria es una afección grave en la que los síntomas de insuficiencia cardíaca no han respondido a las terapias médicas típicas. Si bien el pronóstico de la insuficiencia cardíaca refractaria es malo, los avances en el soporte circulatorio mecánico y el trasplante de corazón pueden mejorar la supervivencia, y los cuidados paliativos pueden mejorar la calidad de vida.

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