La amiloidosis es una familia de trastornos en los que se depositan proteínas anormales, llamadas proteínas amiloides, en varios tejidos del cuerpo. Estos depósitos de amiloide pueden alterar seriamente el funcionamiento normal de los órganos del cuerpo.
En la amiloidosis cardíaca, estas proteínas amiloides se depositan en el músculo cardíaco. Los depósitos de amiloide hacen que las paredes musculares del corazón se vuelvan rígidas, lo que produce tanto disfunción diastólica como disfunción sistólica.
Con la disfunción diastólica, el corazón no puede relajarse normalmente entre los latidos del corazón, por lo que se llena de sangre de manera menos eficiente. Con la disfunción sistólica, los depósitos de amiloide debilitan la capacidad del músculo cardíaco para contraerse normalmente.
Entonces, la amiloidosis cardíaca afecta la función cardíaca tanto durante la diástole (la fase de relajación del latido del corazón) como durante la sístole (la fase de contracción del latido del corazón).
Como consecuencia de la disfunción diastólica y sistólica anormal, la insuficiencia cardíaca es común en las personas que tienen amiloidosis cardíaca. Tienden a desarrollar inestabilidad cardiovascular generalizada bastante grave, así como arritmias cardíacas potencialmente mortales. La amiloidosis cardíaca es una afección muy grave que suele reducir significativamente la esperanza de vida.
¿Qué causa la amiloidosis?
Hay varias condiciones que pueden hacer que las proteínas amiloides se acumulen en los tejidos, incluido el corazón. Éstas incluyen:
- Amiloidosis primaria. El nombre «amiloidosis primaria» originalmente se refería a un tipo de amiloidosis en el que no se podía identificar una causa subyacente. Hoy en día, se sabe que la amiloidosis primaria es el resultado de un trastorno de las células plasmáticas. (Las células plasmáticas son los glóbulos blancos que producen anticuerpos). Básicamente , es una forma de mieloma múltiple. Con la amiloidosis primaria, la proteína anormal que se acumula se llama «cadena ligera amiloide» o proteína AL. Alrededor del 50 por ciento de las personas con amiloidosis cardíaca tienen amiloidosis primaria, con depósitos de amiloide tipo AL. Personas Los pacientes con este tipo de amiloidosis cardíaca suelen desarrollar también depósitos de amiloide en los riñones, el hígado y los intestinos.
- Amiloidosis secundaria. La amiloidosis secundaria ocurre en personas que tienen algún tipo de enfermedad inflamatoria crónica, especialmente lupus, enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumatoide. En estas condiciones, la inflamación crónica puede conducir a la formación excesiva de «proteína amiloide tipo A» (también llamada proteína AA). En la amiloidosis secundaria, la proteína amiloide AA se deposita con mayor frecuencia en los riñones, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. Sin embargo, la amiloidosis secundaria no suele afectar al corazón. Solo alrededor del 5 por ciento de la amiloidosis cardíaca es causada por depósitos de proteína AA.
- Amiloidosis senil. La amiloidosis senil recibe su nombre del hecho de que casi siempre se observa en hombres mayores, con mayor frecuencia en hombres mayores de 70 años. En esta condición, se producen depósitos excesivos de una proteína amiloide normal que se produce en el hígado, llamada proteína TTR. En la amiloidosis senil, los depósitos de proteína TTR a menudo se encuentran exclusivamente en el corazón. La amiloidosis senil representa alrededor del 45 por ciento de los casos de amiloidosis cardíaca.
Síntomas de la amiloidosis cardíaca
La amiloidosis cardíaca afecta tanto el llenado del corazón (diástole) como el bombeo del corazón (sístole), por lo que no debería sorprender que la función cardíaca general tienda a deteriorarse significativamente en personas con esta afección.
El resultado más destacado de la amiloidosis cardíaca es la insuficiencia cardíaca. De hecho, los síntomas de insuficiencia cardíaca, principalmente disnea marcada y edema significativo (hinchazón), es lo que generalmente conduce al diagnóstico de amiloidosis.
En la amiloidosis cardíaca causada por la proteína AL (amiloidosis primaria), los órganos abdominales suelen verse afectados además del corazón. Por lo tanto, estas personas tienden a tener síntomas gastrointestinales, como pérdida de apetito, saciedad temprana y pérdida de peso. Además, los depósitos de proteína AL también tienden a acumularse en los vasos sanguíneos pequeños, lo que puede causar hematomas, angina o claudicación (calambres musculares con el esfuerzo) con facilidad.
Las personas con amiloidosis cardíaca son especialmente propensas al síncope (episodios de pérdida del conocimiento), causados por una inestabilidad cardiovascular generalizada. El síncope debido a amiloidosis cardíaca puede ser un signo ominoso, porque tiende a indicar que la reserva cardiovascular se ha estirado casi más allá de sus límites. Específicamente, es posible que las personas con amiloidosis que afectan el corazón y los vasos sanguíneos no puedan recuperarse de ningún evento que desafíe severamente el sistema cardiovascular, incluso momentáneamente. Tal evento puede incluir un episodio vasovagal que podría causar unos momentos de mareo en otra persona.
Entonces, cuando ocurre una muerte súbita en personas con amiloidosis cardíaca, la causa suele ser un colapso cardiovascular repentino. Esto contrasta marcadamente con las personas que experimentan una muerte súbita por otros tipos de enfermedades cardíacas, en las que la causa suele ser una arritmia cardíaca (especialmente taquicardia ventricular o fibrilación ventricular). En consecuencia, insertar un desfibrilador implantable en personas con amiloidosis cardíaca, incluso si el síncope probablemente se debió a una arritmia cardíaca, a menudo no prolonga la supervivencia. . Cuando las personas con amiloidosis cardíaca experimentan síncope, el riesgo de muerte súbita en los próximos meses es alto.
Con la amiloidosis cardíaca, los depósitos de amiloide a menudo ocurren dentro del sistema de conducción eléctrica del corazón. (Lea sobre el sistema de conducción). En la amiloidosis senil, los depósitos de proteína tipo TTR a menudo conducen a una bradicardia significativa (ritmo cardíaco lento) y requieren la implantación de un marcapasos permanente. Sin embargo, con la amiloidosis tipo AL, la bradicardia es poco común y, por lo general, no lleva a un marcapasos.
Las personas con amiloidosis cardíaca a menudo tienden a formar coágulos de sangre con facilidad, tanto en los vasos sanguíneos como en el corazón, lo que aumenta considerablemente el riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolismo.
La neuropatía periférica también es un problema frecuente en personas con amiloidosis AL.
¿Cómo se diagnostica la amiloidosis cardíaca?
Los médicos deben considerar la posibilidad de amiloidosis cardíaca siempre que una persona tenga insuficiencia cardíaca por razones inexplicables, especialmente si la disnea y el edema son los síntomas más destacados.
En una persona con insuficiencia cardíaca de nueva aparición, la presencia de presión arterial baja, agrandamiento del hígado, neuropatía periférica o proteína en la orina también debe traer a la mente la posibilidad de amiloidosis cardíaca.
El electrocardiograma en la amiloidosis cardíaca puede mostrar bajo voltaje (es decir, la señal eléctrica es más pequeña de lo habitual), pero suele ser el ecocardiograma el que proporciona las mejores pistas para el diagnóstico correcto.
El ecocardiograma a menudo muestra engrosamiento del músculo cardíaco de ambos ventrículos. Además, los propios depósitos de amiloide a menudo crean en la imagen de eco una apariencia distintiva de «chispeante» desde el interior del músculo cardíaco. Los coágulos de sangre en el corazón también se observan con bastante frecuencia.
Si bien el ecocardiograma generalmente conduce al diagnóstico, precisar el diagnóstico de amiloidosis requiere una biopsia de tejido que muestre depósitos de amiloide. En personas con amiloidosis AL, la biopsia a menudo se puede obtener de la grasa abdominal o de una biopsia de médula ósea. Sin embargo, se necesita una biopsia cardíaca con amiloidosis TTR (ya veces incluso con amiloidosis AL). Una biopsia de corazón generalmente se realiza con una técnica de cateterismo cardíaco.
¿Cómo se trata la amiloidosis cardíaca?
En general, la amiloidosis cardíaca tiene un mal pronóstico. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos para la amiloidosis cardíaca, y las personas con esta afección tienen motivos para tener más esperanzas de lo que podrían haber sido hace unos años.
El tratamiento de la amiloidosis cardíaca se puede considerar en dos partes: el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el tratamiento de la afección subyacente que produce depósitos de amiloide.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca causada por la amiloidosis cardíaca es muy diferente al tratamiento de la insuficiencia cardíaca causada por otras afecciones. Mientras que los bloqueadores beta y los inhibidores de la ECA son los pilares del tratamiento de la mayoría de las variedades de insuficiencia cardíaca, estos medicamentos (así como los bloqueadores de los canales de calcio) en realidad pueden empeorar la insuficiencia cardíaca amiloide. Estas limitaciones hacen que el tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca por amiloidosis sea un gran desafío.
El uso de diuréticos de asa, como furosemida (Lasix), es el pilar de la terapia médica en la amiloidosis cardíaca. Estos medicamentos suelen ser bastante efectivos para reducir el edema bastante severo que a menudo acompaña a esta afección y también pueden aliviar sustancialmente la disnea (el otro síntoma común). Los diuréticos de asa a menudo se usan en dosis altas y se pueden administrar por vía intravenosa si es necesario.
Los bloqueadores beta no deben usarse en la amiloidosis cardíaca. La capacidad del corazón para bombear está severamente limitada en este condición, y al mismo tiempo el corazón no puede llenarse de sangre muy eficientemente. Como resultado, es necesario un aumento de la frecuencia cardíaca para mantener un gasto cardíaco adecuado en la amiloidosis cardíaca. Esto significa que los bloqueadores beta, al ralentizar el ritmo cardíaco, pueden provocar una descompensación repentina en estas personas. Los bloqueadores de calcio también pueden disminuir la frecuencia cardíaca y también deben evitarse.
En las personas con amiloidosis tipo AL, los inhibidores de la ECA pueden producir una reducción profunda (y posiblemente mortal) de la presión arterial, posiblemente porque los depósitos de amiloide en los nervios periféricos impiden que el sistema vascular compense la caída de presión que a menudo causan los inhibidores de la ECA. Esta caída severa en la presión arterial generalmente no se observa en personas con amiloidosis TTR, y en estas personas los inhibidores de la ECA se pueden probar con precaución.
El trasplante de corazón no es una opción para las personas con amiloidosis tipo AL, porque generalmente tienen una enfermedad significativa en varios otros órganos. Si bien las personas con amiloidosis tipo TTR generalmente tienen una enfermedad limitada al corazón, por lo general son demasiado mayores para ser considerados candidatos adecuados para un trasplante cardíaco. El trasplante puede ser una opción para las raras personas jóvenes que tienen amiloidosis cardíaca tipo TTR.
Tratamiento del trastorno que causa la amiloidosis
Amiloidosis primaria tipo AL. Este tipo de amiloidosis generalmente es causado por un clon anormal de células plasmáticas que fabrican grandes cantidades de amiloide tipo AL. En consecuencia, en los últimos años se han desarrollado regímenes quimioterapéuticos para intentar destruir el clon anormal de células. El melfalán en dosis altas seguido de un trasplante de médula ósea es el tratamiento más recomendado. Desafortunadamente, las personas con amiloidosis AL que tienen compromiso cardíaco a menudo no están lo suficientemente sanas como para tolerar este tipo de terapia agresiva. Sin embargo, se pueden usar otros regímenes de quimioterapia en estos individuos y en la mayoría de ellos se observa una respuesta al menos parcial. Si la amiloidosis AL puede diagnosticarse y tratarse antes de que se extienda, es mucho más probable que mejore el resultado.
Amiloidosis secundaria. Solo una pequeña minoría de personas con amiloidosis cardíaca tienen esta afección. Sin embargo, el tratamiento agresivo del trastorno inflamatorio subyacente puede retrasar la progresión de la amiloidosis.
Amiloidosis senil. En personas con amiloidosis cardíaca causada por amiloide TTR, el exceso de proteína se fabrica en el hígado. Resulta que la amiloidosis tipo TTR es de dos tipos. En uno de estos tipos, una rara variedad que se observa en personas más jóvenes, el trasplante de hígado elimina la fuente de la proteína amiloide tipo TRR y detiene la progresión de la amiloidosis. Desafortunadamente, en las personas mayores que tienen la amiloidosis tipo TTR senil más típica, el trasplante de hígado no parece afectar la progresión de la enfermedad.
Se están investigando fármacos destinados a “estabilizar” la proteína TTR para que ya no se acumule como depósitos de amiloide. El primero de estos medicamentos, tafamidis, redujo la mortalidad y la hospitalización en pacientes con amiloidosis cardíaca senil en un estudio publicado en 2018, y ahora es una terapia recomendada para muchas personas con amiloidosis senil.
Una palabra de MEDSALUD
La amiloidosis cardíaca es una afección muy grave que causa síntomas significativos y reduce en gran medida la longevidad. Varias condiciones subyacentes pueden producir amiloidosis, y el tratamiento óptimo, y hasta cierto punto el pronóstico, varía según el tipo de proteína amiloide que se deposita en los tejidos.
A pesar de estos hechos sombríos, se está logrando un progreso sustancial en la comprensión de los diversos tipos de amiloidosis cardíaca y en la elaboración de estrategias de tratamiento óptimas para cada uno de ellos.