Las preguntas sobre la tasa de supervivencia y la tasa de recurrencia son muy comunes cuando a alguien se le diagnostica cáncer de mama triple negativo. Si bien el pronóstico es, en promedio, peor que con los tumores positivos para el receptor hormonal o el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), el cáncer de mama triple negativo es una enfermedad muy diversa.
En una nota positiva, y a diferencia de los tumores positivos para hormonas que comúnmente recurren tarde (después de cinco años), la recurrencia tardía es menos común con los tumores triple negativos. La reciente aprobación de la inmunoterapia solo para la enfermedad triple negativa también es optimista.
Este artículo analiza los factores que pueden afectar la supervivencia o la recurrencia del cáncer de mama triple negativo, así como las tasas estadísticas de ambos. También analiza la esperanza de vida con la etapa 4 y los informes de casos recientes de algunos sobrevivientes de mucho tiempo.
Conceptos básicos de triple negativo
Los cánceres de mama triple negativos son cánceres que no expresan receptores de estrógeno o progesterona y también carecen de sobreexpresión de HER2. Aproximadamente del 10% al 20% de los tumores de mama son triple negativos en el momento del diagnóstico.
Estos tumores son más comunes en mujeres que tienen mutaciones BRCA (especialmente BRCA1), así como algunas mutaciones genéticas no BRCA asociadas con el cáncer de mama. Son muy poco comunes en los hombres, y solo alrededor del 1% de los cánceres de mama en los hombres son triple negativos.
Hay menos opciones de tratamiento disponibles para el cáncer de mama triple negativo, ya que las terapias hormonales (como el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa) y las terapias dirigidas a HER2 (como Herceptin) son ineficaces. Dicho esto, los tumores triple negativos tienden a responder mejor a la quimioterapia.
Para los tumores triple negativos metastásicos, en 2018 se aprobó un fármaco de inmunoterapia solo para el cáncer de mama triple negativo.
En los primeros años después de un diagnóstico, las tasas de supervivencia para los cánceres de mama triple negativos son más bajas, pero a diferencia de los tumores con estrógeno positivo que son conocidos por tener recurrencias tardías, los tumores triple negativos tienen muchas menos probabilidades de reaparecer después de cinco años.
Lo que esto significa es que si bien el cáncer de mama triple negativo puede ser menos «tratable», puede ser más «curable» (o al menos conducir a una supervivencia a largo plazo) entre aquellas que sobreviven al menos cinco años.
No todos los cánceres de mama triple negativos son iguales
Antes de hablar de estadísticas, es importante tener en cuenta que cada persona y cada tumor es diferente. Dos cánceres de mama triple negativos en etapa 2A pueden comportarse muy diferentemente.
Si bien una discusión está más allá del alcance de este artículo, los investigadores han estado tratando de clasificar los tumores triple negativos en clases, cada una de las cuales puede diferir significativamente en el pronóstico.
En el pasado, los cánceres de mama triple negativos incluían tumores que tenían una expresión del receptor de estrógeno (ER) o del receptor de progesterona (PR) inferior al 10 %. En 2010, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica redefinió los criterios a una expresión de ER y PR inferior al 1%.
Factores que pueden afectar el pronóstico
Varios factores (además de los subtipos) pueden afectar el pronóstico del cáncer de mama triple negativo. Estos incluyen la edad y el tipo de tratamiento.
Edad
Un estudio encontró que la supervivencia general y libre de enfermedad a cinco años fue significativamente mayor en las personas mayores con cáncer de mama triple negativo que en las personas más jóvenes, a pesar de que las personas mayores tenían menos probabilidades de recibir tratamiento con radiación y quimioterapia.
Tratos
Los cánceres de mama triple negativos tienden a responder bien a la quimioterapia, incluso mejor que los tumores con hormonas positivas.
La quimioterapia adyuvante (quimioterapia administrada después de la cirugía) se asocia con una mejor supervivencia, y esto parece ser cierto incluso para tumores pequeños con ganglios negativos. La ventaja de la quimioterapia varía según el grado del tumor, y el beneficio de la quimioterapia es más evidente en los tumores de grado 3.
Dado que la mayoría de los cánceres de mama en etapa 4 (metastásicos) se diagnostican inicialmente en una etapa temprana, pero luego recurren con metástasis a distancia, es útil comenzar analizando las tasas de recurrencia.
Tasas de recurrencia
Incluso con cirugía (ya menudo quimioterapia y radiación), los cánceres de mama reaparecen con demasiada frecuencia. De hecho, la mayoría de los cánceres de mama en etapa 4 (metastásicos) se diagnosticaron inicialmente en una etapa temprana y luego recurrieron con metástasis a distancia.
Dado que las metástasis son responsables de aproximadamente el 90 % de las muertes relacionadas con el cáncer de mama, una importante investigación está buscando formas de reducir el riesgo de recurrencia.
Según un estudio de 2019, alrededor del 40 % de las personas que tienen cáncer de mama triple negativo en etapa 1 a etapa 3 tendrán una recurrencia después del tratamiento estándar, mientras que alrededor del 60 % tendrán una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo.
Desafortunadamente, no ha habido una forma clara de determinar las posibilidades de que el cáncer de mama triple negativo de una persona reaparezca, y la investigación está en curso.
Tanto la incidencia como el momento de la recurrencia siguen un patrón diferente con los cánceres de mama triple negativos que con la enfermedad positiva.
Recurrencia temprana
Cuando las recurrencias ocurren con el cáncer de mama triple negativo, comúnmente ocurren en los primeros cinco años después del diagnóstico. La incidencia máxima es aproximadamente tres años después del diagnóstico.
Al igual que con los cánceres de mama positivos para hormonas o HER2, las recurrencias pueden ser locales, regionales o distantes (metastásicas). Sin embargo, los sitios de metástasis a distancia suelen ser diferentes.
Los cánceres de mama triple negativos tienen más probabilidades de diseminarse a los «órganos viscerales» como el cerebro, el hígado y los pulmones y, a diferencia de los tumores con estrógeno positivo, es menos probable que se diseminen a los huesos.
En un estudio de 2018, el primer sitio de metástasis fue el siguiente:
Recurrencia tardía
Muchos cánceres de mama triple negativos difieren significativamente de los tumores hormonales positivos en que es menos probable que recurran tarde, es decir, cinco o más años después del diagnóstico.
Con tumores con receptores de estrógeno positivos, la incidencia de recurrencia se mantiene constante durante al menos 20 años después del diagnóstico, incluso para tumores muy pequeños en etapa temprana. De hecho, las personas que tienen cáncer de mama en etapa temprana con receptor de estrógeno positivo son más probable que tenga una recurrencia después cinco años que en los primeros cinco años después del diagnóstico.
En mujeres con tumores con hormonas positivas que reciben terapia hormonal durante cinco años después de la cirugía y/o radiación/quimioterapia, la tasa de recurrencia a distancia entre el año cinco y el año 20 varía de 14 % para tumores pequeños con ganglios negativos (T1N0) a 47% para tumores más grandes que se han diseminado a los ganglios linfáticos (T2N4-9).
La menor incidencia de recurrencia tardía con el cáncer de mama triple negativo no estaba tan clara hasta hace poco, ya que muchos estudios solo duraron cinco años cuando analizaban la recurrencia y la supervivencia.
Sin embargo, un estudio de 2018 analizó a personas con cáncer de mama triple negativo que estaban libres de la enfermedad cinco años después de su diagnóstico. Entre este grupo, la tasa libre de recurrencia a 10 años fue del 97 % y la tasa libre de recurrencia a 15 años fue del 95 %.
Dado que este estudio comenzó antes de que cambiara la definición de cáncer de mama triple negativo, incluyó a personas con tumores con niveles bajos de estrógeno positivo (1 % a 10 %). En general, solo el 5 % de las personas que sobrevivieron cinco años después del diagnóstico tuvieron una recurrencia.
Las razones de estas diferencias entre los tumores hormonales positivos y hormonales negativos no son seguras, pero la «latencia tumoral» o la capacidad de las células cancerosas de permanecer inactivas durante largos períodos de tiempo parece ser mayor en los tumores estrógeno positivos.
Supervivencia posterior a la recurrencia
Si tiene cáncer de mama triple negativo en etapa 4, es posible que se pregunte cuánto tiempo pueden vivir las personas con la enfermedad. Desafortunadamente, las tasas de supervivencia después de una recurrencia distante de cáncer de mama triple negativo son más bajas que con tumores positivos. Dicho esto, las tasas de supervivencia son estadísticas y no tienen en cuenta los nuevos tratamientos que se han lanzado en los últimos años.
Un estudio de 2018 abordó específicamente la supervivencia posterior a la recurrencia en personas con cáncer de mama triple negativo. La tasa de supervivencia general a los tres años fue del 44 % y la tasa de supervivencia general a los cinco años fue del 27 %.
La supervivencia posterior a la recurrencia parece variar con los sitios de metástasis, y el pronóstico es mejor con metástasis óseas que con metástasis en otros órganos. Las personas que tienen una sola metástasis también tienen mejores tasas de supervivencia que las que tienen múltiples metástasis.
Tasas de supervivencia
La Sociedad Estadounidense del Cáncer divide las tasas de supervivencia a cinco años en tres categorías:
- Locales (91%)
- regionales (65%)
- Distante (11%)
¿Hay sobrevivientes a largo plazo?
Los tratamientos recientes pueden estar cambiando las perspectivas a largo plazo para al menos algunas personas con cáncer de mama metastásico triple negativo, según dos informes de 2019.
En un informe, una mujer está actualmente a 15 años de su diagnóstico de cáncer de mama triple negativo en etapa 4 sin cualquier evidencia de enfermedad. Recibió quimioterapia metronómica e inmunoterapia.
En otro informe, una mujer logró una respuesta completa al tratamiento (también quimioterapia e inmunoterapia) y está siete años después de su diagnóstico de enfermedad metastásica sin evidencia de recurrencia.
Una nota sobre las estadísticas
Las tasas de supervivencia son estadísticas. Como tal, tienden a decirnos cómo le irá a la persona «promedio» con un cáncer de mama triple negativo «promedio». Pero las personas y los tumores no son estadísticas. A algunas personas les irá mejor ya otras les irá peor.
Muy importante, las estadísticas suelen tener varios años. Para calcular las tasas de supervivencia a cinco años, una persona tendría que haber sido diagnosticada al menos cinco años antes, y hay un retraso. El tratamiento del cáncer de mama triple negativo está cambiando y se han aprobado nuevos medicamentos.
Nuevos medicamentos para el cáncer de mama metastásico
Los medicamentos de inmunoterapia llamados inhibidores de puntos de control han llevado a una mejora significativa en las tasas de supervivencia para el cáncer de pulmón y el melanoma.
En 2019, Tecentriq (atezolizumab) se convirtió en el primer fármaco de inmunoterapia aprobado para el cáncer de mama triple negativo metastásico o localmente avanzado pero irresecable (esto significa que no se puede extirpar quirúrgicamente). Sin embargo, en agosto de 2021, el fabricante de Tecentriq retiró voluntariamente esa indicación en Estados Unidos.
Sin embargo, también en 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó Keytruda (pembrolizumab) para el cáncer de mama triple negativo de alto riesgo en etapa temprana. Se usa en combinación con quimioterapia como tratamiento neoadyuvante (administrado antes del tratamiento principal, generalmente cirugía, para reducir el tamaño del tumor), y luego se continúa como agente único como tratamiento adyuvante (después de la cirugía).
Los inhibidores de PARP son otra clase de medicamento que puede alterar las tasas de supervivencia en el futuro, particularmente entre las mujeres que tienen cáncer de mama hereditario (tanto mutaciones BRCA como no BRCA).
Para las metástasis óseas, los fármacos modificadores de los huesos pueden ser efectivos tanto en el tratamiento de las metástasis como en la posible reducción del desarrollo de más metástasis en los huesos.
Finalmente, para las personas que tienen solo una o unas pocas metástasis (oligometástasis), el tratamiento local de estas metástasis puede ser una opción. Si bien los estudios son recientes, el tratamiento de las oligometástasis puede mejorar la supervivencia o incluso conducir a la supervivencia a largo plazo para una minoría de personas.
Además, para algunas personas tratadas con inmunoterapia, la radiación local (como la radioterapia estereotáctica/cibercuchillo) puede mejorar la respuesta de la inmunoterapia, lo que se conoce como efecto abscopal. Dado que la inmunoterapia es una adición tan reciente al cáncer de mama, no se sabe qué tan común puede ser esta respuesta o si se verá en absoluto.
Las estadísticas no tienen en cuenta las recurrencias tardías
Al comparar el cáncer de mama triple negativo con los tumores positivos, es importante tener en cuenta las recurrencias tardías. La mayoría de las estadísticas se presentan como tasa de supervivencia a cinco años y, en este contexto, el cáncer de mama triple negativo puede parecer más inquietante. Pero mirando períodos de tiempo más largos, digamos 20 años después del diagnóstico, esto puede ser diferente.
Puede ser desgarrador ser diagnosticado con una enfermedad que se asocia con un mal pronóstico. No podemos ignorar la amenaza de las recurrencias tempranas y se necesitan mejores tratamientos.
Sin embargo, para aquellos que sobreviven los primeros cinco años después de su diagnóstico, un diagnóstico de enfermedad triple negativa puede disminuir el miedo a la recurrencia, al menos en un grado pequeño.