¿Ha tratado de inscribirse en un seguro de salud solo para que le digan que no puede comprar un seguro de salud hasta que se abra la inscripción? Si va a un concesionario de automóviles para comprar un automóvil, el concesionario no se niega a venderle un automóvil hasta el próximo noviembre.

Pero con la mayoría de los tipos de seguro de salud, no puede comprar una póliza cuando lo desee. Esto es cierto ya sea que esté tratando de comprar un plan de salud en el intercambio de seguros de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en su estado (o directamente a través de la aseguradora, fuera del intercambio), inscribirse en el plan que ofrece su empleador o incluso inscribirse en Medicare. .

Los planes de salud limitan la inscripción al período de inscripción abierta para desalentar la selección adversa.

La selección adversa ocurre cuando las personas enfermas se inscriben en un seguro de salud, pero las personas sanas no. Sesga la cantidad de riesgo que asume un plan de salud cuando asegura a alguien, por lo que toda la industria de seguros de salud trata de evitarlo.

Cómo funciona la selección adversa

Por qué la selección adversa es mala para todos

Todo el sistema se vendría abajo si todas las personas saludables pensaran: “¿Por qué debo pagar $6,000 al año por un seguro de salud? Estoy Sano. Ahorraré esos $6,000 y esperaré hasta que me enferme para comprar un seguro de salud”.

Entonces, solo las personas enfermas, las personas cuyos reclamos suman más que sus primas, se inscribirían en el seguro de salud. El plan de salud no recibiría suficiente dinero en primas para pagar todas las reclamaciones. Si esto sucediera, el plan de salud tendría dos opciones: cerrar o aumentar las primas.

Si se va a la quiebra, eso es malo para todos. Todos tendríamos menos opciones disponibles al comprar un seguro de salud y habría menos competencia. Menos compañías de seguros de salud que compiten por negocios significa que hay menos incentivos para que los planes de salud brinden un buen servicio al cliente y menos incentivos para que mantengan las primas bajas para atraer clientes.

Si aumenta las primas, eso también es malo para todos. Todos tendríamos que pagar más por el seguro de salud. A medida que aumentan las primas, es más probable que las personas sanas piensen: “¿Por qué pagar tanto por un seguro de salud? Esperaré hasta que esté enfermo y entonces inscribirse en un plan de salud”. Esto haría que las tarifas de las primas subieran en espiral hasta que nadie pudiera pagar un seguro de salud. Esto se conoce como espiral de la muerte, y obviamente es una situación que debe evitarse.

Cómo las aseguradoras de salud previenen la selección adversa

Las aseguradoras de salud no pueden prevenir totalmente la selección adversa, pero pueden hacer que sea menos probable al limitar el momento en que puede inscribirse en un seguro de salud a solo una vez al año. Un período de inscripción abierta permite que todos los que quieran inscribirse en un plan de salud lo hagan, pero también evita que las personas sanas piensen: «Esperaré hasta que me enferme para comprar un seguro de salud». A menos que se enfermen durante el período anual de inscripción abierta, no tendrán suerte y no podrán inscribirse en un seguro de salud cuando estén enfermos.

Otra técnica que desalienta la selección adversa es el breve período de espera entre la inscripción abierta y la fecha en que comienza la cobertura del seguro de salud. Por ejemplo, si se inscribe en un seguro de salud durante la inscripción abierta de otoño, su cobertura generalmente comienza el 1 de enero. Esto evita que las personas se inscriban en un seguro de salud de camino al hospital, con la esperanza de que su nuevo plan de salud pague la factura de su hospitalización.

Además, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio tenía como objetivo disminuir la selección adversa al exigir que todos tengan seguro médico o paguen una multa. Sin embargo, esta función se eliminó después de finales de 2018, cuando la multa se restableció a $0. Pero el Distrito de Columbia y varios estados (California, Massachusetts, Nueva Jersey y Rhode Island) tienen sus propios mandatos de seguro médico e imponen multas (a través de la declaración de impuestos del estado/distrito) a los residentes que eligen no tener seguro médico y no están No es elegible para una exención. Estos estados adoptan este enfoque no para ser draconiano, sino porque es una herramienta que ayuda a prevenir la selección adversa en el mercado de seguros de salud y, en última instancia, mantiene las primas más bajas para todos.

Excepciones a la Inscripción Abierta

Hay algunas excepciones que permiten a las personas inscribirse en un seguro de salud fuera de la inscripción abierta.

  • El período de elegibilidad inicial
  • Un período especial de inscripción
  • Medicaid y CHIP
  • Nativos americanos

Período de elegibilidad inicial

Un período de elegibilidad inicial ocurre cuando usted es elegible por primera vez para el seguro de salud en el trabajo, generalmente uno o dos meses después de su contratación. Este período de elegibilidad inicial probablemente no coincida con la inscripción abierta porque las personas son contratadas durante todo el año.

Sin embargo, el período de elegibilidad inicial es limitado; si no se inscribe durante una ventana de oportunidad específica cuando es elegible por primera vez para la cobertura, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta.

Tendrá un período de siete meses de elegibilidad inicial para Medicare cuando cumpla 65 años. Si no se inscribe durante su período de elegibilidad inicial, no solo tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción general anual, sino que también ser penalizado con primas más altas (o, en el caso de la cobertura de Medigap, con una suscripción médica cuando presente la solicitud, lo que significa que su historial médico podría usarse para determinar su elegibilidad para la cobertura).

Período Especial de Inscripción

Ciertos eventos de la vida activan un período de inscripción especial, como casarse o divorciarse, tener un bebé, perder su seguro médico basado en el trabajo o mudarse fuera del área de servicio de su plan de salud.

Cuando se activa una inscripción especial, tiene una ventana de oportunidad, generalmente de 30 a 60 días (dependiendo de si es una cobertura de mercado individual o patrocinada por el empleador) para cambiar su plan de salud actual o inscribirse en un nuevo plan. Si pierde esa ventana de oportunidad, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta.

Tenga en cuenta que el mercado individual (es decir, planes de salud que las personas compran por sí mismas, en lugar de obtenerlos a través de un empleador) no tenía períodos de inscripción especiales antes de 2014, pero ahora tiene períodos de inscripción especiales que generalmente son similares a los que se aplican a seguro de salud patrocinado por el empleador. (Las reglas especiales del período de inscripción que se aplican a los planes de mercado individuales son detallado aquí; Las reglas del período de inscripción especial que se aplican a los planes patrocinados por el empleador son detallado aquí.)

El mercado individual no usó períodos de inscripción especiales (o períodos de inscripción abierta) antes de 2014 porque las personas podían inscribirse en cualquier momento que quisieran, pero la compensación fue que en todos los estados, excepto en unos pocos, las aseguradoras usaban suscripción médica, lo que significaba que la elegibilidad para la cobertura en el mercado individual dependía de su historial médico. Las aseguradoras rechazarían las solicitudes por completo (o excluirían condiciones preexistentes) si las personas intentaran inscribirse o cambiar de plan después de experimentar una condición médica.

Ahora que la cobertura es de emisión garantizada en el mercado individual (tal como lo es para los empleados que son elegibles para el plan de salud de su empleador), el mercado individual utiliza la inscripción abierta y los períodos de inscripción especial al igual que el seguro de salud patrocinado por el empleador.

Medicaid y CHIP

Medicaid, el programa de asistencia social estatal que brinda cobertura de salud a los residentes de bajos ingresos, se diferencia de otros tipos de seguro de salud en que no limita la inscripción a épocas particulares del año.

En cambio, limita la inscripción solo a las personas que cumplen con sus estrictos ingresos y otros criterios de elegibilidad. Si califica para Medicaid, puede inscribirse en cualquier momento del año. Lo mismo ocurre con el Programa de seguro médico para niños (CHIP). Y la cobertura del Programa de Salud Básico, disponible en Minnesota y Nueva York, también está disponible para los solicitantes elegibles durante todo el año. En Massachusetts, la cobertura de ConnectorCare está disponible para los solicitantes elegibles durante todo el año si son elegibles recientemente o no han solicitado ConnectorCare en el pasado.

Medicaid no obtiene su dinero cobrando primas mensuales a los beneficiarios de Medicaid. En cambio, está financiado por impuestos estatales y federales. Dado que la mayoría de los beneficiarios de Medicaid no pagan las primas, existe poco riesgo de selección adversa debido a que las personas sanas intentan ahorrar en las primas. Dependiendo de las circunstancias, hay primas para los Programas Básicos de Salud y ConnectorCare, pero están fuertemente subsidiados para mantener las primas bastante bajas.

Nativos americanos

La ACA proporcionó algunas protecciones especiales para los nativos americanos. Entre ellos está la oportunidad de que los nativos americanos se inscriban durante todo el año en planes privados que se ofrecen a través de la intercambio de seguros de salud en cada estado.

Entonces, los nativos americanos no tienen que esperar por la inscripción abierta. Pueden inscribirse en un plan o cambiar de un plan a otro en cualquier momento del año. Si se inscriben antes del día 15 del mes, su nueva cobertura entrará en vigencia el primero del mes siguiente. Si se inscriben después del día 15 del mes, su nueva cobertura entrará en vigencia el primero del segundo mes siguiente. En Massachusetts y Rhode Island, las inscripciones pueden ser hasta el día 23 del mes para entrar en vigencia el primero del mes siguiente.

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