Si se encuentra en los Estados Unidos y compra su propio plan de salud o se inscribe en una cobertura de salud de grupo pequeño, debe comprender el sistema de nivel de metal. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de 2014 o posteriores deben encajar en una de cuatro categorías: bronce, plata, oro o platino (hay una excepción para los planes catastróficos vendidos en el mercado individual) .
El nivel de metal le indica el valor actuarial del plan de salud. Es una forma sencilla de comparar el valor de un plan de salud con otro para que pueda saber qué plan le ofrece más por su dinero. Todos los planes de salud del mismo nivel de metal tienen aproximadamente el mismo valor actuarial, aunque pueden variar en algunos puntos porcentuales.
Este artículo explicará cómo funciona la clasificación de nivel de metal y cómo puede usarla para ayudarlo a seleccionar el plan de salud que mejor se adapte a sus necesidades.
¿Qué significa el valor actuarial?
El valor actuarial de un plan le indica qué porcentaje de los costos de atención médica se espera que el plan de seguro de salud pague por sus beneficiarios.
Se espera que un plan con un valor actuarial del 60% pague aproximadamente el 60% de los costos de atención médica de sus beneficiarios. Los beneficiarios del plan pagarán el otro 40% de sus costos de atención médica en forma de deducibles, coseguros y copagos.
El valor actuarial se calcula para el plan de salud como un todo (basado en una «población estándar» proyectada), no para miembros individuales. Entonces, en promedio entre todos los suscriptores de un plan de salud, el valor actuarial describe el porcentaje de gastos de atención médica que pagará el plan.
Sin embargo, el porcentaje de su los gastos de atención médica que paga el plan variarán según cómo use su seguro médico.
Ejemplos
Por ejemplo, supongamos que su plan de salud tiene un valor actuarial del 80%, lo que significa que es un plan dorado. Si solo usa su seguro de salud una vez durante todo el año, tal vez para visitar una clínica de atención urgente por un caso de gripe, es posible que su plan de salud no pague nada en absoluto por sus gastos de atención médica ese año.
Si su plan de salud cuenta las visitas de atención de urgencia para su deducible, usted mismo terminará pagando la factura de la atención de urgencia, y el monto que pagó se acreditará a su deducible (si su plan tiene copagos para las visitas de atención de urgencia, usted pagará la copago y el plan de salud pagaría el resto, pero los análisis de laboratorio podrían terminar contándose para su deducible). En este caso, su plan de salud ciertamente no pagó el 80% de sus gastos de atención médica. Usted pagó el 100 % de sus propios gastos de atención médica.
Sin embargo, en toda la membresía del plan, los casos individuales como el ejemplo anterior se equilibrarían con casos en los que el plan de salud pagó la gran mayoría de las facturas totales de un miembro.
Por ejemplo, una persona a la que se le diagnostica cáncer y termina con $400,000 en facturas médicas por año solo pagará como máximo $8,700 por atención dentro de la red en 2022 (ese es el límite superior para los costos de desembolso dentro de la red para todos los planes sin derechos adquiridos ni derechos adquiridos en 2022; aumenta a $9,100 para 2023). El plan de seguro de salud pagará el resto, que ascenderá a por lo menos el 98% de la factura.
Y algunos miembros que no se enferman en absoluto durante el año se beneficiarán del hecho de que los planes que cumplen con ACA pagan el 100 % de la factura de ciertos servicios de atención preventiva, como exámenes físicos anuales y control de la natalidad. Esa gente no pagó cualquier cosa hacia sus propios gastos de atención médica ese año.
Cuando se suman los gastos de todos los suscriptores del plan al final del año, se puede esperar que un plan con un valor actuarial del 80% haya pagado aproximadamente el 80% de los gastos de atención médica de todos sus beneficiarios juntos (el cálculo es basado en una población estándar, en lugar de la membresía real de un plan de salud, por lo que puede haber alguna variación).
Los cálculos del valor actuarial no incluyen las primas del seguro médico, los costos de atención médica fuera de la red o cosas que el plan de salud no cubre. Por ejemplo, si su seguro de salud no cubre la cirugía de pérdida de peso, el costo de la cirugía de pérdida de peso no se incluirá al determinar el valor del plan de salud.
¿Cómo se relacionan los niveles de metal con el valor actuarial?
- Los planes de salud de nivel Bronce tienen un valor actuarial de aproximadamente el 60 %
- Los planes de salud de nivel plata tienen un valor actuarial de aproximadamente el 70 % (para las personas que califican para reducciones de costos compartidos y seleccionan un plan de nivel plata, el valor actuarial del plan plata terminará siendo superior al 70 %, y en algunos casos, superiores a los planes Gold o Platinum).
- Los planes de salud Gold-tier tienen un valor actuarial de aproximadamente el 80%
- Los planes de salud de nivel platino tienen un valor actuarial de aproximadamente el 90 %
Al usar el sistema de nivel de metal, las personas que no entienden exactamente cómo funciona el valor actuarial aún entienden intuitivamente que un plan de nivel de oro brinda más beneficios que un plan de nivel de bronce. Pero como se describe a continuación, las personas con ingresos modestos que seleccionan un plan plata podrían terminar obteniendo beneficios de nivel oro o platino, como resultado de un subsidio de ACA que reduce los gastos de bolsillo y aumenta el valor actuarial.
¿Debo elegir bronce, plata, oro o platino?
Base su elección de nivel de metal en un equilibrio de cuánto está dispuesto a pagar en primas con cuánta cobertura necesita.
Los planes de mayor valor generalmente tienen primas más altas, pero pagan un porcentaje más alto de sus gastos de atención médica que los planes de menor costo y menor valor. Pero en algunos casos, los planes plata ahora son más caros que los planes oro, debido a la forma en que las aseguradoras han manejado el hecho de que el gobierno federal ya no les reembolsa el costo de las reducciones de costos compartidos.
Cada uno de los artículos a continuación incluye secciones sobre quién debe considerar y quién debe evitar ese nivel de metal en particular. Si está eligiendo un plan de salud, una vez que haya determinado el nivel de metal del plan, asegúrese de no estar en la lista de personas que deberían evitar ese nivel:
Su elegibilidad para los subsidios del gobierno puede influir en su elección de niveles de metal. Si es elegible para un subsidio de costos compartidos del gobierno (también conocido como reducción de costos compartidoso CSR) para ayudarlo a pagar sus deducibles, copagos y coseguros, no obtendrá el subsidio si no compra un plan de salud de nivel Plata utilizando el intercambio de seguros de salud de su estado.
Si es elegible para un subsidio de costos compartidos y compra un plan Silver, podría terminar obteniendo una cobertura equivalente a un plan Gold o Platinum, por el precio de un plan Silver. Por lo tanto, es importante prestar atención a los detalles de cada plan disponible, en lugar de simplemente suponer que un nivel de metal será una mejor opción que los demás.
Y en otro giro contrario a la intuición, las primas de los planes dorados en algunas áreas, para algunos afiliados, en realidad son más bajas que las primas de los planes plateados. Esto se debe a que la administración Trump dejó de reembolsar a las compañías de seguros el costo de CSR a fines de 2017, y las aseguradoras en la mayoría de los estados agregaron el costo de CSR a las primas del plan Silver.
Eso da como resultado subsidios de primas mucho mayores en algunas áreas y precios a nivel de metal que no siguen los patrones esperados (es decir, los niveles de metal más altos son más caros). Si obtiene un subsidio de prima, es posible que un plan Gold sea menos costoso que un plan Silver, y que un plan Bronze sea muy económico o incluso gratuito.
El American Rescue Plan ha facilitado que las personas que son elegibles para CSR seleccionen un plan Silver en lugar de un plan Bronze menos costoso (a veces gratuito). La ley mejoró los subsidios a las primas en todos los planes a nivel de metales, y la Ley de Reducción de la Inflación extendió esa disposición hasta 2025.
¿Por qué no elegir simplemente el más barato?
Aunque todos los planes de un nivel determinado tendrán el mismo valor actuarial, se diferenciarán en otros aspectos. Tenga en cuenta esas diferencias al elegir un plan y elija un plan que funcione bien para su situación.
Por ejemplo, un plan dorado podría tener un deducible de $1500 y un coseguro del 15 %. Otro plan dorado podría tener un deducible más bajo junto con un coseguro y copagos de recetas más altos.
Si no puede pagar el deducible más alto antes de que su seguro de salud entre en vigencia, puede elegir el plan con el deducible más bajo, incluso si tiene primas ligeramente más altas. Usted sabe que el valor actuarial de todos los planes de oro es aproximadamente el mismo, por lo que su elección se basa en una visión más detallada de cómo es probable que utilice el plan durante el año.
Otro punto de comparación es la red del plan de salud. ¿Su proveedor de atención médica está dentro de la red con todos los planes de salud que está comparando? ¿La red de proveedores de cada plan es lo suficientemente grande como para brindarle una buena selección de proveedores si decide que no le gusta un médico u hospital en particular y desea cambiarse a ¿otro?
Los formularios de medicamentos recetados (listas de medicamentos cubiertos) también variarán de una aseguradora a otra. Por lo tanto, es posible que esté considerando tres planes de plata diferentes, pero solo uno de ellos cubre un medicamento en particular que está tomando.
¿Un plan le ofrece más libertad de elección que otro? Por lo general, las HMO no pagarán la atención que reciba fuera de la red. Por otro lado, los PPO cubrirán la atención fuera de la red, pero a una tarifa más baja que si hubiera permanecido dentro de la red. Los PPO no están disponibles en todas las áreas, pero cuando están disponibles, tienden a estar entre las opciones más caras. ¿Está dispuesto a pagar primas más altas por un plan que le permita obtener atención fuera de la red si así lo desea? ¿O preferiría renunciar a esa libertad de elección, pero pagar primas más bajas?
(Una nota importante cuando hablamos de los PPO: según el plan, el deducible fuera de la red puede ser tan alto que aún termine pagando por su propia atención fuera de la red. No asuma que un PPO pagará por su atención sin importar a dónde vaya).
son los puntajes de calidad para un plan mucho mejor que para un plan de la competencia? ¿Son las primas de un plan significativamente más bajas que las de los planes de la competencia con puntajes de calidad similares?
Si planea usar mucho su seguro de salud, compare los gastos máximos de bolsillo de los planes. Si un plan tiene un desembolso máximo significativamente más bajo que los otros planes del mismo nivel, puede ahorrar dinero eligiendo el plan con el desembolso máximo más bajo.
Y si está interesado en ahorrar dinero en una cuenta de ahorros para la salud (HSA), asegúrese de seleccionar un plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado para HSA. Deberá estar inscrito en un HDHP para poder realizar contribuciones a una HSA.
Resumen
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de 2014 o posteriores deben pertenecer a una de las cuatro categorías de nivel de metal (hay una quinta categoría de planes catastróficos disponibles para algunos afiliados en el mercado individual) .
Los niveles de metal (Bronce, Silver, Gold y Platinum) están determinados por el valor actuarial de un plan, que es una medida del porcentaje de costos de atención médica que el plan pagará para una población estándar. Los planes Bronce tienen un valor actuarial de aproximadamente el 60%; Planes Silver aproximadamente el 70% (a menos que el plan se mejore con reducciones de costos compartidos); Gold planea aproximadamente el 80% y Platinum planea aproximadamente el 90%.
Una palabra de MEDSALUD
Si su empleador compra cobertura en el mercado de grupos pequeños, es posible que haya elegido un solo plan para todos los empleados, en cuyo caso no tendría opciones de cobertura. Pero si le ofrecen múltiples opciones, o si compra su propia cobertura de salud (a través del intercambio o fuera del intercambio), querrá comprender qué significan las designaciones de nivel de metal.
En general, cuanto más suba en la escala de nivel de metal, más sólido será el plan de salud, pero también más caro en términos de primas mensuales. Pero hay algunas excepciones: los planes Silver con reducciones de costos compartidos suelen ser más sólidos que los planes Gold o incluso Platinum, y en algunas áreas, algunos planes Gold son menos costosos que algunos planes Silver. Por lo tanto, es importante considerar cuidadosamente los detalles cada vez que elija una cobertura de salud, en lugar de confiar en conceptos generales.