Medicare es un programa de cobertura de salud administrado por el gobierno de los Estados Unidos. Brinda beneficios de salud a personas de 65 años o más, así como a aquellas con discapacidades a largo plazo. A principios de 2022, había casi 64,3 millones de personas inscritas en Medicare.
Medicare tiene cuatro «partes» o categorías de cobertura:
- Parte A cubre la atención de pacientes hospitalizados, incluida la atención de hospicio y la atención en un centro de enfermería especializada.
- Parte B cubre servicios médicos y ambulatorios, incluidas ciertas vacunas, medicamentos que se administran en el consultorio de un proveedor de atención médica, diálisis renal, equipo médico duradero y más. Juntas, la Parte A y la Parte B de Medicare se conocen como Medicare Original o Medicare Tradicional. Ambos son administrados por el gobierno federal.
- Parte C se conoce comúnmente como Medicare Advantage. Esta es una cobertura privada (la ofrece una compañía de seguros de salud privada, en lugar de ser administrada por el gobierno) que combina los beneficios de la Parte A y la Parte B y es una alternativa al Medicare Original. La mayoría de los planes de la Parte C también incluyen cobertura de recetas (Parte D) y varios beneficios adicionales, como cobertura dental y de la vista.
- Parte D proporciona cobertura de recetas. Esta parte de Medicare también es proporcionada por compañías de seguros privadas. Los beneficiarios de Medicare pueden integrar la Parte D con un plan Medicare Advantage o pueden comprar la cobertura de la Parte D como un plan independiente.
La popularidad de los planes de la Parte C de Medicare ha ido en constante aumento. A principios de 2022, más del 45 % de todos los beneficiarios de Medicare tenían cobertura de la Parte C.
Este artículo explicará cómo funciona la Parte C de Medicare, incluida la elegibilidad, los costos y los beneficios. A lo largo del artículo, usaremos los términos Medicare Parte C y Medicare Advantage indistintamente, ya que ambos significan lo mismo.
Para inscribirse en un plan de la Parte C de Medicare (Medicare Advantage), debe estar inscrito en las Partes A y B de Medicare (o inscribirse en ellas si acaba de ser elegible) y debe vivir en el área de servicio de la Parte C. plan.
Antes de 2021, la Parte C de Medicare generalmente no estaba disponible para los beneficiarios de Medicare que tenían enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Pero eso cambió a partir de 2021 debido a la Ley de Curas del Siglo XXI. Como resultado de esa legislación, los beneficiarios de Medicare son elegibles para cualquier plan Medicare Advantage disponible en su área, independientemente de si tienen una enfermedad renal en etapa terminal.
La mayoría de las áreas del país tienen planes de la Parte C de Medicare disponibles. Pero hay 65 condados rurales, principalmente en el oeste de los EE. UU., donde no hay planes de la Parte C disponibles a partir de 2022.
Si se encuentra en uno de esos condados, su única opción es Medicare Original, lo que significa que obtendrá la Parte A y la Parte B de Medicare directamente del gobierno federal. (Es probable que también deba comprar una cobertura privada, ya que necesitará Medigap y la Parte D, a menos que tenga cobertura complementaria de un empleador o Medicaid).
Suponiendo que los planes Medicare Advantage estén disponibles en su área, puede inscribirse en la Parte C de Medicare cuando sea elegible por primera vez para Medicare durante su período de inscripción inicial.
O bien, puede cambiarse a un plan de la Parte C de Medicare durante el período anual de inscripción abierta en el otoño, que se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. En ese caso, la cobertura de la Parte C entrará en vigencia el 1 de enero. Esa ventana también puede ser utilizado para cambiar de un plan de la Parte C a otro.
Si eres ya inscrito en un plan de la Parte C de Medicare, puede cambiar a un plan de la Parte C diferente durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage, del 1 de enero al 31 de marzo. Pero esta ventana no se puede usar para cambiar de Medicare Original a la Parte C de Medicare, ya que solo puede ser utilizado por personas que ya tienen cobertura de la Parte C.
Pago de una prima por la Parte C de Medicare
Una prima es una cantidad que paga cada mes para comprar su cobertura (la paga independientemente de si necesita atención médica). Algunos planes de la Parte C de Medicare tienen primas, mientras que otros no.
Las personas con la Parte C de Medicare todavía tienen que pagar la prima mensual de la Parte B de Medicare, ya que el plan de la Parte C brinda los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare combinadas en un plan privado.
Para la mayoría de los beneficiarios de Medicare, la Parte A de Medicare no tiene primas mensuales. Pero para aquellos que no tienen suficiente historial laboral (o el historial laboral de su cónyuge) para calificar para la Parte A de Medicare sin prima, habrá una prima tanto para la Parte A como para la Parte B.
En 2022, la prima de la Parte B para la mayoría de los beneficiarios de Medicare es de $170,10/mes (es más alta para las personas con ingresos superiores a $91 000). Por lo tanto, la mayoría de las personas con la Parte C de Medicare tienen que pagar al menos esa cantidad por su cobertura.
A partir de 2022, el 59 % de los planes de la Parte C de Medicare no tienen una prima adicional además de la prima de la Parte B, y estos son los planes que tienden a ser favorecidos por los afiliados a la Parte C. La mayoría de estos planes también incluyen la cobertura de la Parte D (medicamentos recetados) además de los beneficios de la Parte A y la Parte B, pero los beneficiarios solo pagan la prima de la Parte B.
Algunos de estos planes incluso tienen un reembolso de «devolución» que paga una parte de la prima de la Parte B en nombre del afiliado. Entonces, en algunas áreas, es posible tener cobertura de Medicare bajo un plan de la Parte C y pagar menos que la prima estándar de la Parte B cada mes.
El otro 41 % de los planes de la Parte C tienen una prima que debe pagarse además de la prima de la Parte B. Estas primas varían de un plan a otro.
En todos los planes de la Parte C de Medicare, incluidos los que no tienen prima, la prima promedio en 2022 es de $19/mes. Nuevamente, eso se suma a los $170.10/mes que la mayoría de los beneficiarios de Medicare pagan por la Parte B de Medicare.
Cobertura de la Parte C de Medicare
A diferencia de Medicare Original, que tiene los mismos beneficios y gastos de bolsillo en todo EE. UU., la cobertura de Medicare Advantage (Parte C) varía de un plan a otro. Las compañías de seguros de salud privadas emiten los planes. Estas empresas pueden diseñar su cobertura dentro de ciertos parámetros establecidos por el gobierno federal.
Algunos planes de Medicare Advantage son planes para necesidades especiales (SNP) diseñados para atender a los afiliados con necesidades de salud específicas. Pero la mayoría de los planes Medicare Advantage están abiertos a todos los beneficiarios y es importante comparar cuidadosamente las diversas opciones antes de seleccionar un plan.
Los planes de la Parte C de Medicare deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (excepto el cuidado de hospicio, que generalmente está cubierto por la Parte A tradicional de Medicare, incluso si el beneficiario está inscrito en un plan de la Parte C).
La mayoría de los planes de la Parte C también brindan cobertura de la Parte D para medicamentos recetados; a partir de 2022, el 89 % de los planes Medicare Advantage tienen cobertura integrada de la Parte D (estos planes se denominan MA-PD).
Pero los detalles de la cobertura de los beneficios de la Parte A y la Parte B variarán considerablemente de un plan de la Parte C a otro. Y los costos de desembolso (deducibles, copagos, coseguro) no serán los mismos que con Medicare Original.
La mayoría de los planes de la Parte C también incluyen beneficios adicionales que no están cubiertos por Original Medicare, como cobertura dental y de la vista, cobertura de exámenes/ayudas auditivas, acupuntura, membresías en gimnasios, etc. El alcance de estos beneficios adicionales varía ampliamente de un plan a otro.
A diferencia de Medicare Original (Parte A y Parte B), los planes de la Parte C de Medicare tienen un límite en cuanto a los costos de bolsillo de una persona, siempre que permanezcan dentro de la red (solo reciban atención de proveedores de atención médica aprobados) y siga las reglas del plan para cosas como autorización previa (recibir aprobación antes de recibir un servicio de atención médica).
El tope establecido por el gobierno es de $7550 en 2022, aunque muchos planes de la Parte C tienen un tope máximo de desembolso que es más bajo que esto.
Tenga en cuenta que este límite no se aplica a los costos de recetas si el plan de la Parte C es un MA-PD. La gran mayoría de los planes de la Parte C incluyen los beneficios de la Parte D, pero la Parte D no tiene un límite en los costos de bolsillo, independientemente de si se compra como un plan independiente o como parte de un plan Medicare Advantage.
Además, los planes de la Parte C de Medicare tienen redes de proveedores de atención médica que varían en alcance; algunos están bastante localizados. Algunos planes requerirán una remisión de un proveedor de atención primaria para ver a un especialista; este es generalmente el caso de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare Advantage.
Estos factores deberán considerarse además de las consideraciones básicas como el deducible (la cantidad que paga de su bolsillo antes de que comiencen los beneficios) y los montos de copago (una cantidad fija pagada por servicio).
Ventajas y desventajas de la Parte C de Medicare
Profesionales de la Parte C de Medicare:
- Primas generalmente más bajas que Medicare Original + Medigap + Parte D
- No es necesario comprar ninguna cobertura adicional
- La cobertura incluye un límite en los gastos de bolsillo
- Se incluyen varios beneficios complementarios, según el plan.
- Disponible para todos los Medicare beneficiarios que viven en el área de servicio del plan, incluso si tienen menos de 65 años y son elegibles para Medicare debido a una discapacidad (esto varía según el estado para los planes Medigap, por lo que los planes Medigap no están necesariamente disponibles para los beneficiarios de Medicare menores de 65 años)
- Oportunidades anuales para cambiarse a un plan diferente de la Parte C de Medicare o a Medicare Original
Desventajas de la Parte C de Medicare:
- Las redes de proveedores son más limitadas que el acceso de proveedores a nivel nacional de Medicare Original.
- Los costos de bolsillo suelen ser más altos de lo que tendría una persona con Medicare Original y un plan Medigap.
- Es mucho más probable que se requiera autorización previa y remisiones con la Parte C de Medicare que con Medicare Original + Medigap.
- Después de un período de prueba inicial de 12 meses, es posible que a los afiliados a la Parte C de Medicare con condiciones preexistentes les resulte imposible comprar un plan Medigap si desean cambiarse a Medicare Original.
¿Debo inscribirme en Medigap?
Si está inscrito en la Parte C de Medicare, no necesita un plan Medigap (Suplemento de Medicare).
Si tiene Medicare Original más un plan Medigap y desea cambiarse a Medicare Advantage, puede conservar el plan Medigap. Pero no podrá usarlo mientras tenga Medicare Advantage y tendrá que seguir pagando primas mensuales para mantener el plan Medigap.
Mantenerlo solo sería útil si decide más tarde que quiere volver a Medicare Original y tiene condiciones de salud que lo harían inelegible para volver a inscribirse en un plan Medigap.
Tenga en cuenta que tiene un período de derecho de prueba de un año en tales situaciones. Puede cancelar su plan Medicare Advantage, volver a Medicare Original y volver a inscribirse en el plan Medigap sin suscripción médica (un proceso de aprobación que considera condiciones preexistentes). No es necesario mantener su plan Medigap «por si acaso» mientras prueba un plan Medicare Advantage por menos de un año.
Deberá tener en cuenta el panorama a largo plazo cuando se inscriba en Medicare. Aunque hay un período anual de inscripción abierta cada otoño en el que puede cambiar su cobertura de Medicare Parte C y D, no existe una oportunidad de inscripción continua similar para los planes Medigap.
En la mayoría de los estados, solo tiene una ventana de seis meses (cuando tiene 65 años y está inscrito en las Partes A y B de Medicare), durante la cual puede inscribirse en Medigap sin suscripción médica.
Si se inscribe en Medicare Advantage y luego decide, varios años después, que desea la cobertura más sólida y el acceso de proveedores que acompaña a Original Medicare + Medigap, es posible que la suscripción médica dificulte o imposibilite hacer este cambio.
Estos son factores importantes a tener en cuenta cuando se inscribe en Medicare; desea algo que se ajuste a su presupuesto y estilo de vida, pero que también satisfaga sus necesidades en años posteriores.
Cómo inscribirse en la Parte C de Medicare
Durante su período de inscripción inicial o el período de inscripción abierta anual, puede inscribirse en un plan de la Parte C de Medicare a través del sitio web del buscador de planes de Medicare, a través del sitio web de la compañía de seguros o con la ayuda de un corredor. Medicare.gov tiene más información sobre inscribirse en un plan de la Parte C
Resumen
La Parte C de Medicare generalmente se conoce como Medicare Advantage. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguros privadas, como una alternativa al Medicare Original (que es administrado por el gobierno federal en lugar de aseguradoras privadas).
La Parte C de Medicare ha ido ganando popularidad y aproximadamente el 45 % de todos los beneficiarios de Medicare están inscritos en la Parte C en lugar de Medicare Original.
Los planes de la Parte C de Medicare deben seguir ciertas pautas federales en términos de los servicios que deben cubrirse y los límites de gastos de bolsillo. Pero las aseguradoras que ofrecen planes de la Parte C tienen mucha flexibilidad para diseñar sus beneficios y redes de proveedores.
Los detalles de la cobertura variarán considerablemente de un plan de la Parte C a otro (a diferencia de Medicare Original, que tiene una cobertura uniforme en todo Estados Unidos).
Una palabra de MEDSALUD
Si está haciendo la transición a Medicare, es importante considerar todas sus opciones de cobertura antes de decidir cuál se adapta mejor a sus necesidades.
Probablemente encontrará que los planes Medicare Advantage tienen primas mensuales más bajas que Medicare Original más Medigap más un plan independiente de la Parte D. También tenderán a ofrecer beneficios complementarios adicionales que no puede obtener con Original Medicare + Medigap. Pero los planes Advantage también tenderán a tener costos de bolsillo más altos y una red de proveedores de atención médica más limitada.
Hay muchos factores a tener en cuenta al seleccionar su cobertura de Medicare. Un plan de la Parte C puede satisfacer bastante bien sus necesidades y tendrá la oportunidad de elegir un plan diferente cada año durante los períodos anuales de inscripción abierta.
Pero tenga en cuenta que si ha tenido un plan Medicare Advantage durante más de un año y también tiene condiciones médicas preexistentes, es posible que le resulte difícil o imposible hacer la transición a Medicare Original + un plan Medigap debido a las reglas de suscripción de Medigap en la mayoría de los estados.