Hay muchas razones por las que podría salir de la red de proveedores de su seguro de salud para recibir atención, ya sea por elección propia o en caso de emergencia. Pero según las circunstancias, obtener atención fuera de la red puede aumentar su riesgo financiero, así como su riesgo de tener problemas de calidad con la atención médica que recibe. Si bien no puede eliminar por completo su mayor riesgo, puede disminuirlo si hace su tarea con anticipación.

Este artículo lo ayudará a comprender claramente los riesgos que implica obtener atención médica fuera de la red de su plan de salud, lo que puede hacer para administrar esos riesgos y las protecciones al consumidor que están disponibles en ciertas circunstancias.

Riesgos Financieros

Hay varios riesgos financieros que puede correr cuando acude a un proveedor o centro fuera de la red. El costo varía según el tipo de seguro que tenga, así que, si es posible, revise su plan y sepa lo que está cubierto con anticipación.

Cuando su compañía de seguros de salud acepta a un médico, clínica, hospital u otro tipo de proveedor de atención médica en su red de proveedores, negocia tarifas con descuento para los servicios de ese proveedor. Cuando sale de la red, no está protegido por el descuento de su plan de salud.

El único descuento negociado que obtendrá es el descuento que negocie usted mismo. Dado que no tiene negociadores de alto nivel en el personal que se aseguren de obtener un buen trato, tiene un mayor riesgo de que le cobren demasiado por su atención.

Su parte del costo es mayor

Su parte del costo (también conocida como costo compartido) es el deducible, copago o coseguro que tiene que pagar por cualquier servicio dado. Cuando sale de la red, su parte del costo es mayor. Cuánto más alto dependerá del tipo de seguro de salud que tenga.

  • Plan HMO o EPO: Si su plan de salud es una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o una organización de proveedores exclusivos (EPO), es posible que no cubra la atención fuera de la red, a menos que sea una emergencia. Esto significa que será responsable de pagar el 100 % del costo de su atención fuera de la red que no sea de emergencia. Tenga en cuenta que esto significa el 100% de lo que factura el proveedor, ya que no hay una tarifa negociada en la red con un proveedor que no esté en la red de su plan de salud.
  • Plan PPO o POS: Si su plan de salud es una organización de proveedores preferidos (PPO) o un plan de punto de servicio (POS), es posible que pague parte del costo de la atención fuera de la red. Sin embargo, no pagará un porcentaje tan grande de la factura como lo habría pagado si hubiera permanecido en la red. Por ejemplo, puede tener un coseguro del 20 % para la atención dentro de la red y un coseguro del 50 % para la atención fuera de la red. Incluso es probable que su deducible sea diferente, ya que la mayoría de los planes PPO y POS tienen deducibles más altos para la atención fuera de la red (y deben cumplirse además del deducible dentro de la red; los montos que pagó por su atención dentro de la red deducible no cuentan para alcanzar el deducible fuera de la red). Por lo tanto, si su plan de salud contribuye al costo de la atención fuera de la red, es posible que descubra que tiene un deducible para la atención dentro de la red y otro deducible más alto para la atención fuera de la red.

Se le puede facturar el saldo

Cuando usa un proveedor dentro de la red para los servicios cubiertos del plan de salud, ese proveedor ha acordado no facturarle nada más que el deducible, el copago y el coseguro que su plan de salud ha negociado. Si cumplió con sus obligaciones de costos compartidos, su plan de salud puede pagar montos adicionales además de lo que debe, pero el proveedor acordó de antemano aceptar la tarifa negociada del plan de salud como pago total.

Cuando usa un proveedor fuera de la red, ese proveedor no solo puede cobrarle lo que quiera, sino que también puede facturarle lo que quede después de que su compañía de seguros de salud pague su parte (suponiendo que su aseguradora pague algo por un factura fuera de la red). Esto se llama facturación de saldo y puede costarle potencialmente miles de dólares.

Pero como se describe a continuación, las nuevas protecciones federales al consumidor entraron en vigencia en 2022 para proteger a las personas de la facturación del saldo en situaciones en las que no tenían control sobre si el tratamiento se recibió de un proveedor de la red.

Ejemplo de facturación de saldo

Decide usar un proveedor fuera de la red para su cateterismo cardíaco. Su PPO tiene un coseguro del 50 % para la atención fuera de la red, por lo que asume que su plan de salud pagará la mitad del costo de su atención fuera de la red y usted pagará la otra mitad. El cateterismo cardíaco viene con una factura de $15,000, por lo que cree que deberá $7,500.

En cambio, su PPO analizará esa factura de $15,000 y decidirá que un cargo más razonable por esa atención es de $6,000. La PPO pagará la mitad de lo que consideran el cargo razonable, que es de $3,000.

Al proveedor fuera de la red no le importa lo que su plan de salud considere un cargo razonable. Acredita el pago de $3,000 de su PPO para la factura de $15,000 y le envía una factura por el saldo, razón por la cual se llama facturación de saldo. Ahora debe $12,000 en lugar de los $7,500 que pensaba que debía.

Históricamente, la facturación de saldos ha tendido a ocurrir en tres situaciones. Uno es voluntario, mientras que los otros dos son generalmente situaciones en las que el paciente tiene un control limitado sobre quién proporciona el tratamiento (se denominan facturas de saldo «sorpresa»): Y, afortunadamente para los pacientes de todo el país, la Ley federal Sin Sorpresas entró en vigencia a principios de 2022, protegiendo a los consumidores en situaciones involuntarias.

  • Usted elige usar un proveedor fuera de la red (sin cambios bajo la Ley de No Sorpresas). Puede haber una variedad de razones para esto. Tal vez el proveedor fuera de la red tenga mejores reseñas para el servicio que necesita, o una ubicación u horario más conveniente. Cualquiera que sea el motivo, si elige ir fuera de la red de su plan de salud, querrá asegurarse de comprender completamente cómo esto afectará su cobertura y cuánto es probable que pague por la atención que recibe. Por lo general, no hay protecciones para el consumidor disponibles para situaciones como esta, si usted mismo está tomando la decisión y podría haber optado por proveedores dentro de la red.
  • Recibe atención de emergencia en un centro fuera de la red o de un proveedor fuera de la red (ya no se permite la facturación del saldo, según la Ley No Sorpresas). Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), las aseguradoras deben contar la atención de emergencia como dentro de la red, independientemente de si se recibe en un centro dentro de la red o no. Eso significa que no pueden exigir un copago o coseguro superior al requerido para los servicios dentro de la red. Sin embargo, la ACA no requiere que las aseguradoras cubran la «factura del saldo» del proveedor fuera de la red. Antes de 2022, el proveedor de atención médica o la sala de emergencias fuera de la red aún podían enviarle una factura por el resto de los cargos, a menos que un estado haya implementado sus propias protecciones de facturación de saldo (y las reglas estatales solo se aplican a los planes regulados por el estado, que no incluyen planes autoasegurados).
  • Recibe atención electiva que no es de emergencia en un centro dentro de la red, pero de un proveedor fuera de la red (ya no se permite la facturación del saldo, según la Ley No Sorpresas). Esto también se conoce como facturación de saldo «sorpresa». En este caso, puede buscar atención en un centro médico dentro de la red, pero sin saberlo, recibe tratamiento de un proveedor auxiliar (un radiólogo o anestesiólogo, por ejemplo) que no tiene contrato con su compañía de seguros. Como en el caso de la atención de emergencia, la Ley No Sorpresas también prohíbe la facturación sorpresa de saldos si el paciente va a un centro dentro de la red pero, sin saberlo, recibe atención de un proveedor fuera de la red mientras se encuentra en el centro dentro de la red.

La Ley No Sorpresas protege a los pacientes de que los proveedores que trabajan en centros dentro de la red facturen el saldo. Pero las «instalaciones» solo incluyen hospitales, centros ambulatorios de hospitales y centros de cirugía ambulatoria.. No incluye, por ejemplo, centros de maternidad, centros de atención urgente, centros de adicción para pacientes hospitalizados, etc. Por lo tanto, si está programando un próximo tratamiento para un centro que no está cubierto por la Ley sin sorpresas, es importante hablar con la oficina de facturación con anticipación para asegurarse de que todos los miembros de su equipo de tratamiento estén en su red de seguros. Si ese no es el caso, o si el hospital no puede garantizarlo, querrá discutir el problema con su compañía de seguros para ver si se puede llegar a una solución.

Durante varios años, los estados han estado tomando medidas para proteger a los consumidores de facturas de saldo sorpresa, pero los estados no pueden regular los planes de salud autoasegurados, que brindan seguro a la mayoría de los trabajadores cubiertos en empresas muy grandes.

Por eso era necesaria la Ley Sin Sorpresas. Incluso si todos los estados hubieran abordado la facturación de saldos sorpresa, la mayoría de las personas con seguro médico patrocinado por el empleador aún no habrían estado protegidas de la facturación de saldos sorpresa.

Si bien durante mucho tiempo ha existido un acuerdo generalizado entre los legisladores de que los pacientes no deben quedar atrapados en medio de situaciones sorpresa de facturación de saldos, hubo un desacuerdo considerable en cuanto a la solución.

Esta es la razón por la que tomó tanto tiempo que se promulgaran las protecciones federales de facturación de saldo sorpresa. Pero la Ley No Sorpresas proporciona una protección sustancial a los consumidores. La facturación de saldos está prohibida por esta ley en situaciones de emergencia, así como en situaciones en las que el paciente acude a un centro dentro de la red pero, sin saberlo, recibe atención de un proveedor fuera de la red.

Pero es importante entender que la Ley No Sorpresas está diseñada para proteger a los consumidores en situaciones en las que esencialmente no tienen elección en términos de qué proveedores los tratan. Si un consumidor tiene una opción, la facturación del saldo y los costos de desembolso más altos aún deben esperarse.

Elegir salir de la red: el límite de su desembolso máximo será mayor o inexistente

El desembolso máximo de su póliza de seguro de salud está diseñado para protegerlo de costos médicos ilimitados. Establece un tope, o máximo, en la cantidad total que tendrá que pagar cada año en deducibles, copagos y coseguros.

Por ejemplo, si el desembolso máximo de su plan de salud es de $6500, una vez que haya pagado un total de $6500 en deducibles, copagos y coseguro ese año, puede dejar de pagar esos costos compartidos. Su plan de salud cubre el 100% de la pestaña de sus costos de atención médica cubiertos por el resto del año.

Sin embargo, muchos planes de salud no acreditan la atención que recibe fuera de la red hacia su gasto máximo de bolsillo. Dado que el desembolso máximo puede ser lo único que se interponga entre usted y la ruina financiera si desarrolla una afección de salud costosa, elegir recibir atención fuera de la red aumentará su riesgo financiero.

Algunos planes de salud tienen un segundo desembolso máximo (más alto) que se aplica a la atención fuera de la red, pero otros planes no limitan los costos fuera de la red en absoluto, lo que significa que sus cargos podrían ser ilimitados si vaya fuera de la red de su plan.

La Ley Federal Sin Sorpresas proporciona una protección significativa contra la facturación sorpresa de saldos a partir de 2022. La ley protege a los consumidores en dos situaciones: emergencias y escenarios en los que el paciente recibe atención en un centro dentro de la red pero, sin saberlo, recibe atención de un centro fuera de la red. proveedor de la red mientras se encuentra en la instalación dentro de la red.

Cuestiones de calidad de la atención

Muchas personas que buscan atención fuera de la red lo hacen porque sienten que pueden obtener una atención de mayor calidad que la que brindan los proveedores dentro de la red de su plan de salud. Si bien esto puede ser cierto o no, tenga en cuenta que puede perder algunas protecciones de calidad cuando sale de la red y tendrá que asumir una mayor carga de coordinación de la atención.

Perderá la evaluación del plan de salud de los proveedores

Antes de permitir que los proveedores de atención médica participen en su red de proveedores, su plan de salud los evalúa. Esto puede ser tan simple como verificar que las licencias del proveedor estén en buen estado o que las instalaciones estén acreditadas por organizaciones reconocidas de acreditación de atención médica como JCAHCO.

Sin embargo, el proceso de acreditación puede ser mucho más complejo y detallado que eso, brindando un servicio que sería difícil para usted duplicar. Además, muchos planes de salud cuentan con programas continuos que monitorean la calidad de la atención brindada a sus miembros por parte de sus proveedores dentro de la red. Los proveedores que no cumplen con los estándares de calidad corren el riesgo de ser eliminados de la red.

Cuando sale de la red, pierde la red de seguridad de los programas de monitoreo y evaluación de calidad de su plan de salud.

Puede tener problemas con la coordinación de su atención

Especialmente en los planes de salud que no pagan nada por la atención fuera de la red, es posible que tenga problemas con la coordinación de la atención brindada por un proveedor fuera de la red con la atención brindada por sus proveedores dentro de la red.

Por último, es tu responsabilidad para asegurarse de que sus proveedores de atención médica dentro de la red sepan lo que está haciendo su médico fuera de la red, y viceversa. Usted será tanto el paciente como el conducto de información entre sus proveedores regulares dentro de la red y su proveedor fuera de la red.

No tendrá que intervenir solo una vez para llenar este vacío de comunicación. Tendrá que hacerlo cada vez que tenga una cita, se haga una prueba, tenga un cambio en su salud o un cambio en su plan de tratamiento.

No solo está cerrando la brecha de comunicación entre sus proveedores de atención médica; también lo hará entre su proveedor fuera de la red y su plan de salud. Por ejemplo, si su cardiólogo fuera de la red desea solicitar una prueba o un tratamiento que requiera una autorización previa de su compañía de seguros, usted será el responsable de asegurarse de obtener dicha autorización previa (suponiendo que su plan proporcione alguna cobertura para la atención fuera de la red). Si no obtiene la autorización previa, su plan de salud puede negarse a pagar.

Perderá la defensa de su plan de salud con los proveedores

Si alguna vez tiene un problema o una disputa con un proveedor dentro de la red, su compañía de seguros de salud puede ser un poderoso defensor en su nombre. Dado que su plan de salud representa a miles de clientes para ese proveedor, el proveedor prestará atención si el plan de salud apoya su argumento. Si el plan de salud cree que el proveedor no se está comportando de manera adecuada, podría incluso eliminarlo de su red. Aunque las cosas rara vez progresan tanto, es bueno saber que tienes a alguien con influencia de tu lado.

Por otro lado, a un proveedor fuera de la red no podría importarle menos lo que piense su compañía de seguros de salud. Además, no importa cuán atroz haya sido el incidente que provocó su disputa, su compañía de seguros de salud no perderá el tiempo defendiéndolo con un proveedor fuera de la red en el que no puede influir.

Gestión de riesgos

Si decide utilizar la atención fuera de la red, desempeñará un papel importante para garantizar que reciba atención de calidad de su proveedor fuera de la red.

  • Investigue la mejor atención. Cuando sea posible, investigue las credenciales y antecedentes de su médico o proveedor de atención médica. Esto puede implicar buscar su licencia, certificación de la junta, escuela de medicina, residencias y cualquier acción disciplinaria.
  • Solicite sus registros médicos. Asegúrese de que sus proveedores fuera de la red tengan los registros médicos de sus proveedores dentro de la red y que sus proveedores dentro de la red tengan los registros de sus proveedores fuera de la red.
  • Tome sus propias notas cuando reciba atención. Al tomar sus propias notas, puede dar una rápida actualización verbal a sus proveedores sobre los cambios en los planes de otro proveedor para su atención. Deberías ser capaz de explicar por qué un proveedor hizo los cambios en su plan de atención que hizo, no solo cuáles fueron los cambios.
  • Negocia tu tarifa. Planee negociar una tarifa con descuento con su proveedor fuera de la red para que no pague la «tarifa estándar». Dado que pagará una parte mayor de su atención cuando esté fuera de la red, necesita saber cuál será el costo antes obtienes el cuidado. Si su plan de salud contribuye a pagar la atención fuera de la red, pregunte cuál es su tarifa razonable y habitual para la atención que necesitará.

Resumen

Casi todos los planes de seguro médico en los EE. UU. tienen redes de proveedores. Para obtener el mejor precio y, en algunos casos, cualquier cobertura, un miembro del plan deberá usar proveedores médicos que estén en la red del plan. Un miembro puede optar por salirse de la red por una variedad de razones, pero debe hacerlo con una comprensión completa de cómo afectará su cobertura y costo.

A partir de 2022, la Ley Federal Sin Sorpresas protege a los consumidores de la facturación de saldos «sorpresa» de proveedores fuera de la red. Esto significa que los pacientes ya no enfrentan facturas más altas de proveedores fuera de la red en emergencias o en situaciones en las que el paciente fue a un centro dentro de la red pero recibió atención de un proveedor fuera de la red mientras estaba en ese centro (» instalación» se refiere a hospitales, centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria).

Una palabra de MEDSALUD

Es probable que su plan de salud tenga una red de proveedores que se le exige usar para tener cobertura o se le anima a usar para obtener costos de desembolso más bajos. Puede optar por salir de la red si lo prefiere. Pero solo debe hacerlo si comprende cómo esto afectará su cobertura y costos.

En algunas situaciones, no tienes otra opción. Esto incluye emergencias, así como situaciones en las que selecciona un centro médico dentro de la red, pero no se da cuenta de que algunos de los proveedores de ese centro no tienen contratos con su compañía de seguros. A veces, esto puede aplicarse incluso a los proveedores con los que no interactúa en absoluto, como el proveedor que le proporciona la rodillera posoperatoria o el cirujano asistente que entra en la habitación después de que ya está bajo los efectos de la anestesia. Afortunadamente, el No. La Ley de sorpresas comenzó a proteger a los consumidores de estas facturas de saldo «sorpresa» en 2022.

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