El 23 de marzo de 2010, el presidente Obama promulgó la legislación federal de reforma de la salud conocida como Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (generalmente conocida como Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, ACA u Obamacare). Un objetivo principal de la legislación es asegurar que casi todos los estadounidenses tengan acceso a un seguro de salud asequible.
Este artículo describirá qué es la ACA, cómo ha reformado el seguro de salud en los EE. UU. y cómo ha evolucionado la implementación de la ACA con el tiempo.
Las reformas clave en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fueron diseñadas para disminuir significativamente las barreras para obtener cobertura médica y acceder a los servicios de atención médica necesarios. Pero la ley ha sido controvertida desde el principio, y la amarga división partidista sobre la reforma de la atención médica ha resultado en una implementación menos que óptima de la reforma de la atención médica.
La mayoría de las disposiciones de la ACA entraron en vigencia en 2014, incluidos los intercambios de seguros de salud, los subsidios de primas para las personas que compran su propio seguro de salud, la cobertura de emisión garantizada, los beneficios de salud esenciales y el requisito de que prácticamente todos los estadounidenses mantengan la cobertura de seguro de salud, ya sea a través de su empleador, a través de un programa público como Medicaid o Medicare, o mediante la compra de cobertura en el mercado individual, ya sea a través del intercambio o fuera del intercambio.
Desde 2014 hasta 2018, hubo una sanción que fue impuesta por el IRS cuando las personas no tenían seguro médico, aunque esa sanción fue derogada después de finales de 2018, según los términos de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos, que se promulgó en Diciembre 2017. Pero aún existe una sanción por no tener seguro en Massachusetts, DC, Nueva Jersey, California y Rhode Island, ya que todos tienen su propio requisito de que los residentes mantengan la cobertura de salud, junto con sanciones por incumplimiento.
Prohíbe a los planes de salud médicos principales individuales/familiares y de grupos pequeños:
- Negar la cobertura debido a condiciones médicas preexistentes.
- Rescisión de cobertura excepto en casos de fraude o tergiversación intencional.
- Cobrar primas más altas debido a problemas de salud.
- Cobrar a los afiliados mayores más de tres veces más que a los afiliados más jóvenes.
- Ofrecer planes que no cubran los beneficios de salud esenciales, a menos que el plan tenga derechos adquiridos o adquiridos.
Requiere que todos los planes de salud sin derechos adquiridos:
- Cubra la atención preventiva sin costo compartido.
- Limite los costos de bolsillo para los beneficios de salud esenciales dentro de la red. HHS establece los límites superiores para los gastos de bolsillo cada año. Para 2023, el límite máximo de gastos de bolsillo es de $9,100 para una persona y $18,200 para una familia.
- Permitir que los adultos jóvenes permanezcan en el plan de salud de los padres hasta los 26 años.
Requiere que los grandes empleadores:
Requiere que las personas:
- Obtener un seguro de salud, a menos que califiquen para ciertas exenciones. Este requisito técnicamente sigue vigente, aunque la sanción federal se ha reducido a $0 para las personas que no tienen seguro en 2019 y más allá (los estados pueden imponer sus propios mandatos y sanciones; Nueva Jersey, DC, Massachusetts, California y Rhode Island tienen sanciones para los residentes que no tienen seguro y no están exentos de la sanción).
Hace que la cobertura y la atención sean más asequibles con:
Cambios de ACA para estadounidenses sin seguro médico
Según los ingresos de su hogar, el tamaño de la familia y el estado de residencia, puede tener varias opciones de cobertura y puede calificar para ayuda financiera (subsidios). Los siguientes son ejemplos de opciones de cobertura para 2023.
Para la elegibilidad de Medicaid, CHIP y BHP, el Nivel federal de pobreza (FPL) de 2023 se utilizan números (fueron publicados a mediados de enero de 2023; antes de eso, se utilizaron los números de 2022).
Pero para la elegibilidad del subsidio de prima, el Números de FPL de 2022 se utilizará para cualquier plan con fechas de vigencia en 2023, independientemente de si la persona solicitó antes o después de que se publicaran los números de FPL de 2023. Esto se debe a que la inscripción abierta para la cobertura del plan privado se lleva a cabo en el otoño y principios del invierno, antes de que se actualicen los números de FPL para el nuevo año. Entonces, para mantener la continuidad, esos números de FPL continúan usándose para las personas que se inscriben más adelante en el año, debido a un evento de vida calificado.
Ejemplo 1: Elegible para Medicaid en un estado que ha ampliado Medicaid
Ingresos anuales:
- hasta $20,120 para un individuo (esto es 138% del nivel de pobreza de 2023)
- hasta $41,400 para una familia de cuatro
- Los límites son más altos en Alaska y Hawái.
Comentarios:
- Los estadounidenses de bajos ingresos que son ciudadanos estadounidenses (así como muchos inmigrantes legales que han estado en los EE. UU. durante al menos cinco años) pueden inscribirse en el programa Medicaid de su estado.
- Su estado puede imponer un nivel mínimo de gastos de bolsillo, como un copago de $1 a $5 por una visita al médico o por servicios seleccionados. Algunos estados también imponen primas nominales para los afiliados a Medicaid con ingresos por encima del nivel de pobreza (la expansión de Medicaid de la ACA se extiende al 138% del nivel de pobreza, por lo que incluye a muchas personas con ingresos por encima del nivel de pobreza; muchos estados brindan cobertura gratuita para todos). afiliados elegibles para Medicaid, pero algunos tienen primas modestas).
- Los niños son elegibles para Medicaid en hogares con ingresos más altos. Entonces, incluso si los adultos son elegibles para subsidios de primas para planes privados en el mercado/intercambio, los niños en el hogar pueden ser elegibles para Medicaid o CHIP en su lugar. (Los números anteriores para una familia de cuatro harán que los adultos sean elegibles para Medicaid en la mayoría de los estados; los niños serían elegibles para Medicaid con un ingreso familiar más alto).
- En los estados que no han ampliado Medicaid, los adultos sanos y sin hijos generalmente no son elegibles para Medicaid independientemente de cuán bajos sean sus ingresos, y la elegibilidad para los padres de niños menores tiende a estar limitada a aquellos con ingresos extremadamente bajos, muy por debajo del nivel de pobreza. .
Ejemplo 2: Elegible para comprar un subvencionado plan de salud a través de un intercambio de seguros de salud estatal
En 2023, los ingresos anuales deben estar por encima del límite para la elegibilidad de Medicaid, pero no tan altos como para que el costo del plan de referencia sea inferior al 8,5 % de los ingresos del hogar. Antes de 2021 (y después de 2025, a menos que las disposiciones del Plan de rescate estadounidense se extiendan nuevamente), había un límite de ingresos de elegibilidad para subsidios equivalente al 400% del nivel de pobreza.
Antes de que se promulgara el American Rescue Plan, esto significaba que los subsidios de primas en 2021 solo estaban disponibles para una sola persona que ganaba hasta $51,040 y para un hogar de cuatro personas que ganaba hasta $104,800. Pero esos topes fueron eliminados por el American Rescue Plan. Las personas con ingresos superiores a esos límites son elegibles para subsidios en 2023 si el plan de referencia costaría más del 8,5% de los ingresos de su hogar.
Entonces, técnicamente todavía hay un límite de ingresos para la elegibilidad del subsidio, pero varía de una persona a otra y de un lugar a otro. En otras palabras, si gana suficiente dinero como para que el plan de referencia cueste menos del 8,5% de los ingresos de su hogar, sus ingresos son demasiado altos para ser elegible para un subsidio. Pero ese será un nivel de ingresos diferente según la edad que tenga y el lugar donde viva, ya que el costo del seguro de salud varía según la edad y la ubicación.
Comentarios:
- Los planes de salud que participan en un intercambio deben ofrecer un paquete de beneficios de salud esenciales y cubrir al menos el 58 % de los gastos de atención médica promedio para una población general estándar. Pero eso no significa que su plan necesariamente cubra al menos el 58 % de sus costos: si necesita muy poco en cuanto a atención médica, es posible que usted mismo pague la mayor parte, dependiendo de cómo esté diseñado su plan (catastrófico). los planes pueden cubrir un porcentaje más bajo de los gastos promedio, pero los subsidios no pueden usarse para comprar planes catastróficos).
- Si compra su seguro de salud a través de un intercambio y califica para subsidios de primas, su parte de la prima (para el segundo plan plateado de menor costo en su área) no excederá un cierto porcentaje de sus ingresos, que oscila entre 0% y 8.5% en 2023, según los términos del American Rescue Plan, dependiendo de cuánto gane (estos porcentajes eran más altos antes de que se promulgara el ARP). Sin embargo, no está obligado a comprar el segundo plan plateado de menor costo. Puede elegir comprar un plan más o menos costoso y aplicar el subsidio a ese plan en su lugar. Si compra un plan más barato, pagará un porcentaje aún más bajo de sus ingresos en primas después del subsidio, y si compra un plan más caro, pagará un porcentaje más alto de sus ingresos en primas después del subsidio.
Ejemplo 3: Elegible para comprar cobertura privada pero sin asistencia financiera
Incluso con el American Rescue Plan vigente, todavía hay algunas personas que no califican para subsidios de primas y tienen que pagar el precio completo si desean comprar un plan en el mercado/intercambio. Esto incluye lo siguiente grupos:
- Hogares con un ingreso anual lo suficientemente alto como para que el plan de referencia costaría menos del 8,5% del ingreso del hogar sin un subsidio.
- Algunos hogares que anteriormente se vieron afectados por el «fallo familiar». Aunque la falla familiar se solucionó a partir de 2023, las nuevas reglas no dan como resultado la elegibilidad para el subsidio para todas las familias afectadas, ya que la elegibilidad para el subsidio aún depende del ingreso total del hogar versus el costo de la cobertura para los miembros de la familia que solicitan cobertura en el intercambio. Cuando un miembro de la familia tiene cobertura patrocinada por el empleador, esto a veces puede significar que el resto de la familia aún no es elegible para recibir subsidios, según las circunstancias.
- Personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza en estados que no han ampliado Medicaid, asumiendo que no son elegibles para Medicaid según las reglas de elegibilidad existentes.
Cambios de ACA para estadounidenses con seguro médico
Según el tipo de seguro de salud que ya tenía, es posible que haya experimentado o no cambios como resultado de la ACA.
Si su fuente de cobertura de salud ya era un plan de su empleador, estas son algunas de sus opciones:
Manténgase en el plan de su empleador: Si su empleador continúa ofreciendo seguro de salud, puede conservarlo.
Busque un plan de salud a través del intercambio de seguros de salud en su estado: Si es propietario de una pequeña empresa, o si su empleador ofrece una cobertura que no proporciona un valor mínimo, o si su plan no se considera asequible, puede buscar mejores opciones en el intercambio (tenga en cuenta que los planes para pequeñas empresas ya no están disponibles en el intercambios en muchos estados, pero los planes para pequeñas empresas que cumplen con ACA se pueden comprar directamente de las aseguradoras, con o sin la ayuda de un corredor).
Si su fuente de seguro médico es una póliza individual que compró para usted y/o su familia antes de 2014, estas son sus opciones:
Mantenga su plan actual: Si su plan de salud continúa ofreciendo la misma cobertura, puede renovarla. Sin embargo, las nuevas pólizas de seguro de salud deben cumplir con los estándares federales mínimos de cobertura; Los planes de salud más antiguos que no cumplen con estos estándares no pueden inscribir a nuevos clientes.
Los planes de derechos adquiridos (vigentes el 23 de marzo de 2010) pueden permanecer en existencia indefinidamente, siempre y cuando la aseguradora continúe renovándolos, lo cual no está obligado a hacer. Los planes de derechos adquiridos (fechas de vigencia posteriores al 23 de marzo de 2010, pero antes de fines de 2013) actualmente pueden permanecer vigentes hasta nuevo aviso, según la guía que se emitió en 2022.
Busque cobertura a través de la bolsa de seguros de su estado: Dependiendo de sus ingresos (según lo determinado por el cálculo de ingresos brutos ajustados modificados de la ACA) y los planes disponibles en su área, puede calificar para créditos fiscales federales para ayudar a compensar el costo de su prima.
Tenga en cuenta que solo puede comprar cobertura médica principal individual (a través del intercambio o fuera del intercambio) durante el período de inscripción abierta anual o durante un período de inscripción especial desencadenado por un evento que califica.
Si tiene Medicare, es posible que sus opciones no hayan cambiado significativamente, pero sus costos relacionados con los medicamentos podrían haber disminuido si necesita suficientes medicamentos para llegar al período sin cobertura, y su acceso a los servicios puede haber mejorado:
Sus beneficios y elegibilidad básicos (o garantizados) no han cambiado: La ACA no cambió las reglas de elegibilidad para Medicare ni el marco básico de beneficios que brinda.
Ventaja de Medicare: Se han reducido los subsidios federales para los planes Medicare Advantage, lo que inicialmente generó especulaciones de que los planes se volverían menos sólidos y perderían afiliados. Pero la inscripción en Medicare Advantage ha seguido aumentando en los años transcurridos desde que se promulgó la ley ACA. Los planes son más populares que nunca, con aproximadamente el 46 % de todos los beneficiarios de Medicare inscritos en planes Medicare Advantage a partir de 2022.
Acceso a los servicios: Medicare ahora cubre las visitas anuales de bienestar, gracias a los mandatos de beneficios de atención preventiva de la ACA.
Cobertura de medicamentos recetados: El período sin cobertura de medicamentos recetados (período sin cobertura de la Parte D de Medicare) se eliminó a partir de 2020. Pero los planes aún pueden tener diferentes beneficios por encima y por debajo del límite de cobertura inicial, y el concepto del período sin cobertura sigue siendo importante en términos de cómo se calculan los costos de los medicamentos para alcanzando el umbral de cobertura catastrófica.
Resumen
La ACA ha cambiado muchos aspectos del sistema de seguro médico estadounidense. Los efectos fueron más notorios en el mercado individual/familiar (autocomprado) y para la elegibilidad de Medicaid. Pero las reglas de la ACA también se aplican al seguro de salud patrocinado por el empleador y algunos aspectos de Medicare. Aunque la ACA ha enfrentado numerosos desafíos, la Corte Suprema la ha confirmado tres veces y ahora es una parte integral del sistema de atención médica de los EE. UU.
Una palabra de MEDSALUD
Si tiene un seguro de salud en los Estados Unidos, probablemente haya experimentado algunos cambios como resultado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Aunque la ACA siempre ha sido controvertida, todas sus disposiciones principales tienen como objetivo fortalecer la protección del consumidor y aumentar la cantidad de estadounidenses que tienen cobertura de salud.
La ACA evita que las aseguradoras excluyan la cobertura por condiciones preexistentes o cobren primas más altas a las personas según su historial médico. También garantiza que las personas con cobertura individual/familiar o de grupos pequeños puedan inscribirse en una cobertura sólida, y brinda apoyo financiero para que la cobertura comprada por cuenta propia sea asequible para millones de estadounidenses. También amplió la elegibilidad para Medicaid, que ha servido como una red de seguridad crucial durante la pandemia de COVID.