| Requiere PCP |
Requiere referencias |
Requiere autorización previa | Paga por la atención fuera de la red | Compratir costos | ¿Tiene que presentar papeleo de reclamo? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Sí | Sí | Si es necesario, PCP lo hace por el paciente. | No | Típicamente más bajo | No |
| TPV | Sí | Sí | No Usualmente. Si es necesario, PCP probablemente lo haga. La atención fuera de la red puede tener reglas diferentes. | Sí, pero requiere una remisión del PCP. | Por lo general, menor dentro de la red, mayor para fuera de la red. | Solo para reclamos fuera de la red. |
| OEP | No | Usualmente no | Sí | No | Típicamente más bajo | No |
| OPP | No | No | Sí | Sí | Por lo general, más alto, especialmente para la atención fuera de la red. |
Solo para reclamos fuera de la red. |
Requisito médico
Algunos tipos de seguro de salud requieren que tenga un médico de atención primaria. En estos planes de salud, la función del PCP es tan importante que el plan le asignará un PCP si no elige rápidamente uno de la lista del plan. Los planes HMO y POS requieren un PCP.
En estos planes, el PCP es su principal proveedor de atención médica y también coordina todos sus otros servicios de atención médica. Por ejemplo, su PCP coordina los servicios que necesita, como fisioterapia u oxígeno en el hogar. Él o ella también coordina la atención que recibe de los especialistas.
Los PPO no requieren que tenga un PCP. En la mayoría de los casos, las EPO tampoco requieren un PCP, pero algunas sí (aquí hay un ejemplo de una EPO ofrecida por Cigna en Colorado que sí requiere un PCP y remisiones del PCP para servicios especializados).
Debido a que su PCP decide si necesita o no ver a un especialista o someterse a un tipo específico de servicio o prueba de atención médica, en estos planes su PCP actúa como un guardián que controla su acceso a los servicios de atención médica especializados.
En planes sin un requisito de PCP, obtener acceso a servicios especializados puede ser menos complicado, pero usted tiene más responsabilidad para coordinar su atención. Los planes EPO y PPO generalmente no requieren un PCP, pero como se indicó anteriormente, hay excepciones.
Requisito de referencia
En general, los planes de salud que requieren que tenga un PCP también requieren que tenga una remisión de su PCP antes de ver a un especialista u obtener cualquier otro tipo de servicio de atención médica que no sea de emergencia.
Requerir una remisión es la forma que tiene la compañía de seguros de salud de mantener los costos bajo control asegurándose de que usted realmente necesita ver a ese especialista u obtener ese costoso servicio o prueba.
Los inconvenientes de este requisito incluyen demoras en ver a un especialista y la posibilidad de no estar de acuerdo con su PCP acerca de si necesita o no ver a un especialista. Además, el paciente puede tener costos adicionales debido al copago requerido para la visita al PCP, así como la visita al especialista.
Los beneficios del requisito incluyen la seguridad de que acudirá al tipo correcto de especialista y la coordinación experta de su atención. Si tiene muchos especialistas, su PCP está al tanto de lo que cada especialista está haciendo por usted y se asegura de que los tratamientos específicos de la especialidad no entren en conflicto entre sí.
Aunque es típico que los planes HMO y POS tengan requisitos de referencia, algunos planes de atención administrada que tradicionalmente han requerido referencias de PCP han cambiado a un modelo de «acceso abierto» que permite a los miembros ver especialistas dentro de la red del plan sin una referencia.
Y como vimos anteriormente, algunos planes EPO requieren referencias, aunque esa no es la norma para ese tipo de plan. Entonces, aunque existen generalidades sobre los planes de atención administrada, no hay sustituto para leer la letra pequeña de su propio plan o de los planes que está considerando.
Preautorización
Un requisito de preautorización o autorización previa significa que la compañía de seguros de salud requiere que usted obtenga su permiso para ciertos tipos de servicios de atención médica antes de que se le permita recibir esa atención. Si no obtiene una autorización previa, el plan de salud puede negarse a pagar el servicio.
Los planes de salud controlan los costos asegurándose de que realmente necesite los servicios que está recibiendo. En los planes que requieren que tenga un PCP, ese médico es el principal responsable de asegurarse de que realmente necesite los servicios que está recibiendo.
Los planes que no requieren un PCP (incluida la mayoría de los planes EPO y PPO) utilizan la autorización previa como un mecanismo para lograr el mismo objetivo: el plan de salud solo paga la atención que es médicamente necesaria.
Los planes difieren en cuanto a los tipos de servicios que se deben preautorizar, pero casi universalmente requieren que se autoricen previamente las admisiones hospitalarias y las cirugías que no sean de emergencia.
Muchos también requieren una autorización previa para cosas como imágenes de resonancia magnética (IRM) o tomografías computarizadas (TC), medicamentos recetados costosos y equipos médicos como oxígeno en el hogar y camas de hospital.
Si tiene dudas, llame a su compañía de seguros antes de programar un procedimiento médico, para ver si es necesaria una autorización previa.
La preautorización a veces ocurre rápidamente y tendrá la autorización incluso antes de salir del consultorio del proveedor de atención médica. Más a menudo, toma unos días. En algunos casos, puede llevar semanas.
Atención fuera de la red
Los planes HMO, PPO, EPO y POS tienen redes de proveedores. Esta red incluye médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores de atención médica que tienen un contrato con el plan de salud o, en algunos casos, son empleados del plan de salud. Los planes difieren en cuanto a si tendrá cobertura para servicios de atención médica de proveedores que no están en su red.
Si consulta a un proveedor de atención médica fuera de la red o se hace un análisis de sangre en un laboratorio fuera de la red, algunos planes de salud no pagarán. Tendrá que pagar la factura completa por la atención que recibió fuera de la red.
La excepción a esto es la atención de emergencia. Los planes de atención administrada cubrirán la atención de emergencia recibida en una sala de emergencias fuera de la red siempre que el plan de salud esté de acuerdo en que la atención fue realmente necesaria y constituyó una emergencia.
Tenga en cuenta que los proveedores de emergencia fuera de la red aún pueden facturarle la diferencia entre lo que cobran y lo que paga su aseguradora, y esto puede dejarlo en apuros por una cantidad significativa de dinero.
En otros planes, la aseguradora pagará la atención fuera de la red. Sin embargo, tendrá que pagar un deducible más alto y/o un porcentaje mayor del costo de lo que habría pagado si hubiera recibido la misma atención dentro de la red.
Independientemente del diseño del plan, los proveedores fuera de la red no están sujetos a ningún contrato con su compañía de seguros de salud. Incluso si su seguro POS o PPO paga una parte del costo, el proveedor médico puede facturarle la diferencia entre sus cargos regulares y lo que paga su seguro.
Si lo hacen, usted es responsable de pagarlo. Esto se llama facturación de saldo. Más de la mitad de los estados han promulgado leyes para proteger a los consumidores de la facturación de saldos en situaciones de emergencia y en situaciones en las que el paciente, sin saberlo, recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red mientras se encuentra en un centro dentro de la red.
Pero querrá asegurarse de comprender las reglas de su estado y si se aplican a su plan de salud.
Compratir costos
El costo compartido implica pagar una parte de sus propios gastos de atención médica: usted comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguros de salud. Los deducibles, copagos y coseguros son todos tipos de costos compartidos.
Los planes de salud difieren en qué tipo y cuánto costo compartido requieren. Históricamente, los planes de salud con reglas de red más restrictivas han tenido requisitos de costos compartidos más bajos, mientras que los planes de salud con reglas de red más permisivas han requerido que los miembros paguen una mayor parte de la factura a través de deducibles, coseguros o copagos más altos.
Pero esto ha ido cambiando a medida que pasa el tiempo. En los años 80 y 90, era común ver HMO sin ningún deducible. Hoy en día, los planes HMO con deducibles de más de $1,000 son comunes (en el mercado individual, los HMO se han convertido en los planes predominantes en muchas áreas y con frecuencia se ofrecen con deducibles de $5,000 o más).
En los planes que pagan una parte de sus costos, cuando consulta a proveedores fuera de la red, los cargos de su bolsillo generalmente serán un poco más altos (generalmente el doble) de lo que serían si consultara a proveedores de atención médica dentro de la red. . Entonces, por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $1,000, podría tener un deducible de $2,000 para la atención fuera de la red.
El límite superior de lo que tendrá que pagar en costos de bolsillo (incluido el coseguro) probablemente será considerablemente más alto cuando salga de la red de su plan. También es importante darse cuenta de que algunos planes PPO y POS han cambiado a un tope ilimitado en los gastos de bolsillo cuando los miembros buscan atención fuera de la red.
Eso puede terminar siendo muy costoso para los consumidores que no saben que el límite del plan en los costos de bolsillo (según lo exige la ACA) solo se aplica dentro de la red de proveedores del plan.
Presentación de reclamos
Si recibe atención fuera de la red, generalmente es responsable de presentar la documentación del reclamo con su compañía de seguros. Si permanece dentro de la red, su médico, hospital, laboratorio u otro proveedor de atención médica generalmente presentará los reclamos necesarios.
En los planes que no cubren la atención fuera de la red, por lo general no hay motivo para presentar un reclamo por atención fuera de la red, a menos que se trate de una situación de emergencia, ya que su aseguradora no le reembolsará la costos
Sin embargo, sigue siendo importante hacer un seguimiento de lo que ha pagado, ya que es posible que pueda deducir sus gastos médicos en su declaración de impuestos. Hable con un especialista en impuestos o un contador para obtener más información.
O, si tiene una HSA, puede reembolsarse a sí mismo (en el momento del servicio o en cualquier momento en el futuro) con fondos antes de impuestos de su HSA, suponiendo que no deduzca sus gastos médicos en su declaración de impuestos (puede hacer ambas cosas; eso sería doble inmersión).
Cómo se le paga a su proveedor de atención médica
Comprender cómo se le paga a su proveedor de atención médica puede alertarlo sobre situaciones en las que se recomiendan más servicios de los necesarios, o situaciones en las que es posible que deba presionar para obtener más atención de la que se ofrece.
En una HMO, el proveedor de atención médica generalmente es un empleado de la HMO o se le paga mediante un método llamado capitación. La capitación significa que el proveedor de atención médica recibe una cierta cantidad de dinero cada mes por cada uno de los miembros de la HMO que está obligado a cuidar. El proveedor de atención médica recibe la misma cantidad de dinero por cada miembro, ya sea que ese miembro requiera servicios ese mes o no.
Aunque los sistemas de pago por capitación desalientan el pedido de pruebas y tratamientos que no son necesarios, el problema con la capitación es que no hay mucho incentivo para ordenar necesario unos, tampoco. De hecho, la práctica más rentable tendría muchos pacientes pero no prestaría servicios a ninguno de ellos.
En última instancia, los incentivos para brindar la atención necesaria en una HMO son un deseo honesto de brindar una buena atención al paciente, una disminución en los costos a largo plazo al mantener saludables a los miembros de la HMO, clasificaciones públicas de calidad y satisfacción del cliente, y la amenaza de una demanda por mala práctica.
En las EPO y PPO, a los proveedores de atención médica generalmente se les paga cada vez que brindan un servicio. Cuantos más pacientes ven al día, más dinero ganan.
Además, cuantas más cosas haga un proveedor de atención médica durante cada visita, o cuanto más compleja sea la toma de decisiones médicas que requiere una visita, más se le paga al médico por esa visita. Este tipo de acuerdo de pago se conoce como tarifa por servicio.
La desventaja de un acuerdo de pago de tarifa por servicio es que proporciona un incentivo financiero para que el proveedor de atención médica brinde más atención de la necesaria. Cuantas más visitas de seguimiento necesite, más dinero gana el proveedor de atención médica.
Además, dado que al proveedor de atención médica se le paga más por visitas complejas, no sorprende que los pacientes tengan muchos análisis de sangre, radiografías y una larga lista de problemas crónicos.
Debido a que las personas pueden recibir más atención de la necesaria, los arreglos de pago de tarifa por servicio pueden conducir potencialmente a un aumento de los costos de atención médica y primas de seguro médico más altas.
Medicare y Medicaid
Aproximadamente el 34% de la población de EE. UU. está inscrita en Medicaid o Medicare. Estos son planes de salud administrados por el gobierno. Tradicionalmente, el gobierno (federal para Medicare; federal y estatal para Medicaid) simplemente pagaba directamente a los proveedores de atención médica cuando los afiliados recibían atención.
Pero en las últimas décadas, ha habido un cambio hacia la atención administrada en Medicaid y Medicare. Más de dos tercios de todos los beneficiarios de Medicaid reciben la mayor parte o la totalidad de su atención de organizaciones de atención administrada contratadas (el estado tiene contratos con uno o más planes de salud; por lo tanto, los afiliados pueden recibir una tarjeta de identificación de Blue Cross Blue Shield, en lugar de una tarjeta de identificación del programa estatal de Medicaid).
Y a mediados de 2020, aproximadamente el 40 % de los beneficiarios de Medicare estaban en planes de atención administrada (casi en su totalidad Medicare Advantage, pero también algunos planes de costos de Medicare).
¿Cuál es el mejor?
Depende de qué tan cómodo se sienta con las restricciones y cuánto esté dispuesto a pagar. Cuanto más limite un plan de salud su libertad de elección, por ejemplo, al no pagar la atención fuera de la red o al exigirle una remisión de su proveedor de atención médica antes de ver a un especialista, menos costará en general en primas. y en costos compartidos.
Cuanta más libertad de elección permita el plan, más probabilidades tendrá de pagar por esa libertad. Tu trabajo es encontrar el equilibrio con el que te sientas más cómodo.
Si desea mantener sus costos bajos y no le importan las restricciones de tener que permanecer dentro de la red y tener que obtener el permiso de su PCP para ver a un especialista, entonces tal vez una HMO sea para usted.
Si desea mantener los costos bajos, pero le molesta tener que obtener una referencia para un especialista, considere una EPO (tenga en cuenta que algunas EPO requieren PCP y referencias; siempre verifique los detalles del plan que está considerando) .
Si no le importa pagar más, tanto en primas mensuales como en costos compartidos, un PPO le brindará la flexibilidad de salir de la red y consultar a especialistas sin una remisión. Sin embargo, los PPO vienen con el trabajo adicional de tener que obtener una autorización previa de la aseguradora para servicios costosos, y tienden a ser la opción más costosa.
Si está comprando su propia cobertura (en lugar de obtenerla de su empleador), es posible que no tenga ninguna opción de PPO, ya que los planes de mercado individuales han cambiado cada vez más al modelo HMO o EPO.
Y si obtiene cobertura de su empleador, el alcance de las opciones de su plan generalmente dependerá del tamaño de su empleador. Los empleadores más grandes tienden a ofrecer más opciones de planes, mientras que un empleador pequeño podría tener un solo plan disponible para que los empleados lo acepten o lo rechacen.
Una palabra de MEDSALUD
Prácticamente todos los planes de seguro de salud modernos son planes de atención administrada, pero existe una variación considerable en términos del tamaño de la red de proveedores y los requisitos que tienen los planes para la utilización de los miembros.
No existe un tipo de plan de salud perfecto. Cada uno es solo un punto de equilibrio diferente entre beneficios y restricciones y entre gastar mucho y gastar menos. Comprender la diferencia entre PPO, EPO, HMO y POS es el primer paso para decidir cómo elegir el plan de seguro de salud que funcionará mejor para usted y su familia.