A fines de 2020, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) finalizó la Regla de Transparencia en la Cobertura. Programada para entrar en vigencia en 2022, parte de la regla está diseñada para despejar el misterio de los precios de los medicamentos.
Esta nueva regla requiere que las aseguradoras de salud divulguen a los consumidores los costos de desembolso por los servicios cubiertos. Parte de la regla exige que las aseguradoras publiquen los precios negociados de los medicamentos recetados.
Pero la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica (PCMA)un grupo que representa a los administradores de beneficios de farmacia (PBM), está demandando el gobierno federal para bloquearlo.
Los PBM, a menudo llamados «intermediarios», son responsables de negociar los precios de los medicamentos a puerta cerrada para las aseguradoras, comúnmente conocidas como pagadores.
La nueva regla requiere que los planes de beneficios de medicamentos de atención médica divulguen las tarifas negociadas dentro de la red y los precios netos históricos de los medicamentos recetados cubiertos. Los expertos dicen que históricamente estos números se han mantenido en secreto.
¿Qué es un precio neto?
una droga Precio neto es igual a su precio de lista menos todos los reembolsos, descuentos y tarifas.
«Tradicionalmente, los PBM han sido una especie de ‘caja negra’ para personas fuera de esa parte de la industria», chris planceuna consultora de gestión de PA Consulting, le dice a MEDSALUD.
Los PBM administran los beneficios de medicamentos recetados para los planes de seguro médico y los empleadores. Y controlan en gran medida qué medicamentos están cubiertos por la lista de «formulario» de un plan de salud. Su función es mantener los costos bajos para las aseguradoras.
Teóricamente, los ahorros se transmitirían a los consumidores en forma de primas más bajas, pero los expertos cuestionan si ese es el caso. Para ahorrar dinero a las compañías de seguros, los PBM negocian entre bastidores con los fabricantes de medicamentos y las farmacias para obtener concesiones.
“Estas concesiones a los pagadores incluyen reembolsos, tarifas de distribución y otros descuentos de compra”, explica Tookoian. “Las concesiones dan como resultado que el pagador pague un costo (neto) significativamente más bajo por los medicamentos de marca que el precio de lista (bruto) de cara al público para ese medicamento”.
Tookoian dice que para negociar con los fabricantes de medicamentos, los PBM en nombre de los pagadores dependen de que sean los únicos interesados que tengan toda la información. Tienen el panorama completo de los precios de los medicamentos, incluidos los precios netos después de la negociación.
«La expectativa [of the rule] es que revelar los pagos que de otro modo serían secretos les permitirá a los consumidores tomar decisiones de compra más conscientes de los costos y presionar a los pagadores para que devuelvan una mayor parte de las concesiones para ayudar a compensar las primas y/o el coseguro», dice Tookoian.
A pesar de la queja de la PCMA, la Regla de Transparencia en la Cobertura todavía entrará en vigencia en enero de 2022. Sin embargo, la Administración Biden anunció que retrasará la aplicación de la regla durante seis meses para que los pagadores tengan tiempo de implementarla.
¿Por qué la Demanda?
La PCMA alega que algunas partes de la regla aumentarán los precios de los medicamentos recetados, según una asociación presione soltar sobre el litigio. Afirman que el uso secreto de los PBM es lo que incentiva a los fabricantes de medicamentos a bajar los precios.
“El argumento que se está haciendo contra [the rule] es que dicen que hay tan pocos proveedores», explica Plance. «Si todo es transparente, entonces es fácil para ellos esencialmente coludirse entre sí y mantener los precios artificialmente altos. Ese sería el inconveniente para los consumidores si ese fuera realmente el caso y eso sucediera”.
“Los PBM creen que sus precios, incluidas las concesiones, son secretos comerciales y que estar obligados a divulgar esta información generará costos más altos al reducir la competencia”, agrega Tookoian.
La Regla de Transparencia en la Cobertura también requiere que la información de precios se publique en un archivo legible por máquina, que es un formato que puede ser procesado por una computadora.
“[PBMs] Creo que los requisitos de divulgación legibles por máquina en última instancia no tendrán sentido”, dice Tookoian.
Aumento de los precios de los medicamentos
El PCMA establece en su presione soltar que los PBM se opondrán a los esfuerzos “para empoderar aún más a los fabricantes de medicamentos para aumentar los costos”. Sin embargo, algunos expertos dicen que los PBM en realidad pueden ser los que aumentan el costo de los medicamentos recetados.
Tres compañías de PBM administran alrededor del 80 % de los beneficios del plan de medicamentos para más de 220 millones de personas en los EE. UU., según el informe del Comité de Finanzas del Senado de 2021. El comité encontró que «las prácticas de contratación de PBM hicieron poco para desalentar los precios de lista más altos para la insulina», por ejemplo.
Los fabricantes de medicamentos dicen que están aumentando los precios de lista para compensar los grandes reembolsos y otros descuentos que promueven los PBM, según un informe del Commonwealth Fund. El informe cita un análisis de Pew Charitable Trusts que muestra que, de 2012 a 2016, los reembolsos pagados a los PBM aumentaron de $39,700 millones a $89,500 millones.
Aunque teóricamente los ahorros deberían trasladarse al consumidor en forma de primas más bajas, los expertos lo cuestionan. «Estas concesiones y el costo neto resultante de los medicamentos es un secreto muy bien guardado por la mayoría de los pagadores porque, por lo general, el pagador retiene gran parte de la diferencia», dice Tookoian.
En un informe que examina los precios de los medicamentos de 2019, Adam J. Fein, PhDCEO de Drug Channels Institute, detalla lo que él llama una «burbuja de bruto a neto» donde los precios de lista de seis grandes compañías farmacéuticas habían subido pero los precios netos en realidad se habían desplomado.
Sin embargo, en 2019, las primas de seguros de salud aumentaron un 5 % en comparación con el año anterior. Y se duplicaron en promedio de 2009 a 2019, como se detalla en un presione soltar sobre la Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores de Kaiser Family Foundation de referencia de 2019.
Como señala Commonwealth Fund, no todos los descuentos se transfieren a los planes de salud en primer lugar y, por lo tanto, no se pueden transferir al consumidor. En cambio, las empresas de PBM se benefician de una parte de los reembolsos.
“No está claro cómo se usa la diferencia entre el precio de lista de los medicamentos y el costo neto pagado por los pagadores”, dice Tookoian. «Y existen serias dudas de que estos ahorros se transfieran a los empleadores o empleados en forma de primas más bajas».