Una excepción de brecha en la red es una herramienta que las compañías de seguros de salud utilizan para compensar las brechas en su red de proveedores de atención médica contratados. Cuando su aseguradora de salud le otorga una excepción de brecha en la red, le permite obtener atención médica de un proveedor fuera de la red mientras paga las tarifas más bajas de costos compartidos dentro de la red.
Este artículo explicará cómo funcionan las excepciones de brecha de red, cómo se pueden obtener y qué esperar en términos de costos de bolsillo si se otorga una excepción de brecha de red.
Una excepción de brecha de red también se conoce como excepción de brecha clínica, excepción fuera de la red, excepción de insuficiencia de red o exención de brecha.
Qué hace una excepción de brecha de red
Sin una excepción de brecha en la red, cuando consulte a un proveedor fuera de la red, pagará más de lo que habría pagado si hubiera utilizado un proveedor dentro de la red.
Solicitar una excepción de brecha en la red a su aseguradora de salud es pedirle formalmente a la aseguradora que cubra la atención que recibe de un proveedor fuera de la red a la tarifa dentro de la red. La aseguradora considera estas solicitudes caso por caso. Si su aseguradora otorga la excepción de interrupción de la red, usted pagará el deducible, copago o coseguro más bajo dentro de la red para esa atención particular fuera de la red.
Por qué una excepción de brecha de red puede ayudar
Primero, tenga en cuenta que su plan de salud no estará dispuesto a otorgar una excepción de brecha en la red. Es trabajo extra para ellos, y podría terminar siendo costoso para ellos también.
Sin embargo, si el plan de salud no tiene un proveedor dentro de la red que esté en su área o si ese proveedor no es capaz de brindarle el servicio de atención médica que necesita, no es justo hacerle pagar un costo compartido más alto solo porque el plan de salud no tiene una red de proveedores lo suficientemente sólida. Por lo tanto, las aseguradoras pueden otorgar una excepción de brecha en la red para permitirle obtener la atención que necesita de un proveedor fuera de la red sin pagar más de lo que debería pagar.
Las redes de planes de seguros varían considerablemente de una póliza de seguro de salud a otra. Algunas aseguradoras ofrecen redes muy sólidas con un diseño PPO que permite a los miembros acceder a la atención fuera de la red, mientras que otras ofrecen planes con redes mucho más limitadas y un diseño HMO o EPO que requiere que los miembros usen un proveedor dentro de la red (u obtengan un proveedor dentro de la red). excepción de brecha).
Las redes más sólidas son más comunes en los planes de salud patrocinados por el empleador, mientras que las redes más limitadas son más comunes en los planes que las personas compran por sí mismas, en el mercado individual/familiar (dentro o fuera del intercambio).
Pero hay reglas que las aseguradoras deben seguir en términos de proporcionar una red adecuada para sus miembros. Si cree que su aseguradora no está siguiendo las reglas, puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado, que regula todos los planes de salud individuales/familiares que se venden en el estado (y los planes patrocinados por el empleador, si no están autoasegurados).
La aplicación de las reglas de adecuación de la red solía ser supervisada por el gobierno federal, pero se entregó a los estados a partir de 2018. Sin embargo, el gobierno federal volverá a hacer cumplir las reglas de adecuación de la red a partir de 2023. Y las reglas serán aún más sólidas. a partir de 2024, cuando los estándares de adecuación de la red incluirán tiempos de espera máximos para las citas.
Lo que pagará con una excepción de brecha en la red
Si su plan de salud aprueba una excepción de brecha en la red, significa que aceptarán tratar ese servicio en particular de ese proveedor en particular como si estuviera dentro de la red. Eso significa que será responsable de su deducible, copagos y coseguro dentro de la red, en lugar del costo compartido del plan fuera de la red. O, en el caso de un plan que no cubra la atención fuera de la red, significará que tendrá cobertura para el servicio en cuestión, en lugar de no tener cobertura.
Pero eso no significa necesariamente que el proveedor tendrá que aceptar la tarifa habitual y razonable de su plan de salud como pago total. Dependiendo de los detalles del acuerdo por única vez que el proveedor celebre con el plan de salud (y según las normas estatales, para algunos planes de salud), es posible que se permita o no que el proveedor le envíe una factura de saldo por la parte de sus cargos por encima de la cantidad razonable y habitual del plan de salud.
Si está tratando de configurar una excepción de brecha de red para un servicio en particular con un proveedor médico en particular, querrá conversar con ellos sobre los detalles financieros. Averigüe si aceptarán la tarifa de su plan de salud como pago completo, suponiendo que se apruebe la excepción de brecha en la red. Si no es así, trate de hacerse una idea de cuánto más podría tener que pagar, incluso después de haber cumplido con los requisitos regulares de participación en los costos de su plan de salud.
Razones por las que puede obtener una excepción de brecha de red
Es poco probable que se le conceda una excepción de brecha de red a menos que se cumpla lo siguiente:
- La atención que solicita es un beneficio cubierto y es médicamente necesaria.
- No existe un proveedor dentro de la red capaz de brindar el servicio que necesita dentro de una distancia/tiempo razonable (y a partir de 2024, dentro de un tiempo de espera razonable para la cita, definido como dentro de 10 días hábiles para atención de salud mental, 15 días hábiles para atención primaria y 30 días para atención especializada, asumiendo que el problema no es urgente).
Si su situación cumple con los requisitos anteriores y ha encontrado un proveedor fuera de la red que satisface todas sus necesidades, puede enviar una solicitud a su compañía de seguros de salud para una excepción de brecha en la red. En algunos casos, el proveedor fuera de la red puede estar dispuesto a hacer esto por usted; en otros casos, tendrás que hacerlo tú mismo.
Debe solicitar la excepción de brecha de red antes de recibir la atención. Si espera hasta después de recibir la atención, su plan de salud procesará el reclamo como fuera de la red y pagará más.
La excepción de brecha es temporal y solo cubre un servicio específico
Una excepción de brecha en la red no le da carta blanca para ver a un proveedor fuera de la red para cualquier servicio que desee, en cualquier momento que desee. En cambio, cuando una aseguradora otorga una excepción de brecha en la red, la excepción generalmente solo cubre un servicio específico proporcionado por un proveedor fuera de la red en particular durante un período de tiempo limitado.
Lo que necesitará para su solicitud de excepción
La información que necesitará tener a mano cuando solicite una excepción de brecha de red incluye:
- El código CPT o HCPCS que describe el servicio o procedimiento de atención médica que necesita.
- El código ICD-10 que describe su diagnóstico.
- La información de contacto del proveedor fuera de la red
- Un intervalo de fechas durante el cual espera recibir el servicio solicitado. Por ejemplo, del 1 de agosto de 2022 al 1 de noviembre de 2022.
- Los nombres de cualquier proveedor dentro de la red de la misma especialidad dentro de su área geográfica junto con una explicación de por qué ese proveedor dentro de la red en particular no es capaz de prestar el servicio.
Para asegurarse de que la excepción de brecha en la red incluya los servicios que necesita, obtenga los códigos CPT, los códigos HCPCS y los códigos ICD-10 de su proveedor fuera de la red. Si esto es difícil porque aún no ha tenido una cita con ese proveedor, el médico que lo refirió puede proporcionarle los códigos médicos necesarios.
Según las circunstancias, el proveedor fuera de la red puede ser el que envía la solicitud de excepción de brecha de red o puede ser responsabilidad del paciente. Pero, en última instancia, el paciente es responsable de los cargos que no paga el seguro de salud, por lo que la responsabilidad recae en el paciente de cualquier manera.
Explicación de por qué su proveedor dentro de la red no es suficiente
Si hay algún proveedor dentro de la red de la misma especialidad que el proveedor fuera de la red para el que está solicitando una excepción de brecha en la red, deberá explicarle a su compañía de seguros de salud por qué no puede usar el proveedor dentro de la red. proveedor.
Aquí hay un ejemplo. Supongamos que necesita una cirugía de oído y está solicitando una excepción de interrupción de la red para cubrir a un otorrinolaringólogo fuera de la red que realiza la cirugía. Sin embargo, hay un otorrinolaringólogo dentro de la red dentro de su área geográfica.
El otorrinolaringólogo de la red es anciano, tiene temblor en la mano y, por lo tanto, ya no realiza cirugías. Si no es proactivo al explicarle a su plan de salud por qué el otorrinolaringólogo de la red no puede brindarle el servicio que necesita, es probable que se rechace su solicitud.
El proveedor fuera de la red puede brindarle una explicación detallada de por qué los proveedores dentro de la red no podrán satisfacer adecuadamente sus necesidades, por lo que es aconsejable buscar su ayuda con esto.
Qué hacer si su solicitud es denegada
No te rindas aunque tu solicitud sea denegada. Llame a su compañía de seguros de salud para averiguar por qué. A veces, las solicitudes son denegadas por una simple razón como:
- La aseguradora no pudo comunicarse con la oficina del proveedor fuera de la red.
- La aseguradora cree que hay proveedores dentro de la red capaces de proporcionar el mismo servicio
- La aseguradora no tiene su dirección correcta y, por lo tanto, cree que vive más cerca que usted de los proveedores dentro de la red.
Todos estos errores se pueden aclarar. Una vez que comprenda por qué se denegó la solicitud, puede apelar esa decisión o enviar una nueva solicitud que incluya información adicional para reforzar su solicitud.
Resumen
Un plan de salud puede otorgar una excepción de brecha en la red para tratar un servicio médico en particular como si estuviera dentro de la red, aunque lo realice un proveedor fuera de la red. Estas excepciones se consideran caso por caso. Se pueden otorgar si no hay proveedores dentro de la red dentro de una distancia/tiempo razonable que puedan brindar la atención que el paciente necesita.