Una de las críticas comunes dirigidas a las compañías privadas de seguros de salud es que se están beneficiando a costa de las personas enfermas. Pero echemos un vistazo más de cerca a los datos y veamos a dónde nos llevan. ¿Las compañías de seguros de salud privadas realmente obtienen ganancias irrazonables?
¿Qué tan común es el seguro de salud privado?
Antes de abordar la pregunta sobre las ganancias, es importante ver qué tan común es realmente tener un seguro de salud privado en los Estados Unidos. En otras palabras, cuántas personas podrían verse afectadas por esta pregunta.
Según los datos de Kaiser Family Foundation, un poco más de un tercio de los estadounidenses tenían seguro médico público en 2019 (principalmente Medicare y Medicaid). Otro 9% no estaba asegurado, pero el resto tenía un seguro de salud privado que ellos mismos adquirieron en el mercado individual (6%) o cobertura provista por un empleador (50%).
Por lo tanto, la mitad de los estadounidenses tienen cobertura provista por un empleador, aunque el 67 % de ellos tienen cobertura parcial o totalmente autofinanciada por el empleador (eso significa que el empleador usa su propio dinero para cubrir los costos médicos de los empleados, en lugar de comprar cobertura de un aseguradora de salud).
En la mayoría de los casos de seguro autofinanciado, el empleador contrata a una compañía de seguros comercial para administrar los beneficios, por lo que los afiliados pueden tener tarjetas de identificación del plan que digan Humana o Anthem, por ejemplo, pero es el dinero del empleador el que se usa para pagar las reclamaciones. , a diferencia del dinero de la compañía de seguros.
Pero muchos beneficiarios de Medicare y Medicaid también tienen cobertura proporcionada a través de una compañía de seguros de salud privada, a pesar de que están inscritos en planes de salud financiados con fondos públicos. A partir de 2021, aproximadamente el 43 % de los beneficiarios de Medicare están inscritos en planes Medicare Advantage (y algunos planes de costos de Medicare) administrados por compañías de seguros de salud privadas
La inscripción en los planes privados de Medicare Advantage ha ido en constante crecimiento desde principios de la década de 2000, a un ritmo que supera con creces el crecimiento general de la inscripción total de Medicare.
Incluso entre los beneficiarios de Medicare Original, millones están inscritos en planes Medigap y/o planes de la Parte D de Medicare, ambos proporcionados por compañías de seguros privadas. Y 39 estados tienen contratos de atención administrada de Medicaid con compañías de seguros privadas para cubrir a algunos o todos sus afiliados a Medicaid.
Cuando juntamos todo eso, está claro que un número significativo de estadounidenses tiene cobertura de salud proporcionada o administrada por una compañía de seguros de salud privada. Y las compañías de seguros de salud privados tienden a tener una mala reputación cuando se trata de costos de atención médica.
¿Son irrazonables las ganancias de las aseguradoras?
Cuando hablamos de las ganancias de las aseguradoras de salud, es común ver a las personas combinar los ingresos con las ganancias, lo que aumenta la confusión sobre este tema.
Por supuesto, las principales compañías de seguros de salud tienen ingresos significativos, dado que cobran las primas de tantos asegurados. Pero independientemente de cuánto recauden las aseguradoras en concepto de primas, se les exige que gasten la mayor parte en reclamos médicos y mejoras en la calidad de la atención médica.
Una crítica común es que las compañías de seguros de salud pagan demasiado a sus directores ejecutivos, pero eso refleja más el hecho de que el crecimiento salarial de los directores ejecutivos, en casi todas las industrias, ha superado con creces el crecimiento salarial general en las últimas décadas.
No hay aseguradoras de salud representadas entre las 40 empresas con los directores ejecutivos mejor pagados, aunque hay varias empresas farmacéuticas y de biotecnología, y grupos médicos/de atención primaria. Y a partir de 2020, GoHealth, una correduría de seguros de salud en línea, completó la lista en el puesto 40 (una correduría es una agencia que conecta a los solicitantes con las compañías de seguros de salud, pero no es una compañía de seguros en sí misma).
Si bien el salario de un director ejecutivo de siete u ocho cifras parece absurdo para el trabajador promedio, ciertamente está en línea con la norma corporativa (este es un problema aparte que debe abordarse). Y los directores ejecutivos de las compañías de seguros de salud no se encuentran entre los directores ejecutivos mejor pagados de las grandes empresas.
El hecho es que los salarios son parte de los costos administrativos que las compañías de seguros de salud deben limitar según las reglas de índice de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Y también lo son las ganancias.
Las aseguradoras que venden cobertura de salud para individuos y grupos pequeños deben gastar al menos el 80 % de las primas en reclamos médicos y mejoras de calidad para los miembros. No se puede gastar más del 20 % de los ingresos por primas en los costos administrativos totales, incluidas las ganancias y los salarios. Para las aseguradoras que venden cobertura para grupos grandes y planes Medicare Advantage, el umbral mínimo de MLR es del 85 %.
Las aseguradoras que no cumplen con estas pautas (es decir, gastan más del porcentaje permitido en costos administrativos, por cualquier motivo) deben enviar reembolsos a los individuos y grupos de empleadores que tenían cobertura bajo esas pólizas. De 2012 a 2020, bajo la implementación de la regla MLR, las aseguradoras reembolsaron casi $7.8 mil millones a los consumidores.
Las reglas de proporción de pérdidas médicas de la ACA también se aplican a los planes Medicare Advantage y los planes de la Parte D de Medicare, que deben gastar el 85 % de los ingresos en reclamos médicos y mejoras de calidad (es decir, lo mismo que los planes de seguro de salud de grupos grandes). Las aseguradoras que sistemáticamente no cumplen con este requisito no pueden inscribir a nuevos miembros.
¿Cuánto ganan las aseguradoras de salud?
Si observamos los márgenes de beneficio promedio por industria, las compañías de seguros de salud están en un solo dígito. Las aseguradoras de salud que ofrecen cobertura individual/familiar lucharon con la falta de ganancias en los primeros años de la implementación de ACA, pero volvieron a ser rentables en 2018 y han seguido generando ganancias desde entonces. (Esta es la razón por la cual las aseguradoras se están uniendo o volviendo a unirse a los mercados en todo el país, en una tendencia que se ha mantenido desde 2018).
En perspectiva, sin embargo, las industrias de banca, capital privado y arrendamiento comercial tienen márgenes de ganancia diez veces más altos que la industria de seguros de salud.
En lo que respecta a la atención de la salud, ciertamente hay algunos sectores muy rentables, incluidos los laboratorios médicos y de diagnóstico, las empresas de biotecnología y la industria farmacéutica, que genera la mayoría de las ganancias en el sector de la atención de la salud.
Pero el seguro de salud no tiene el tipo de rentabilidad que esos segmentos de la industria pueden generar, en parte porque el seguro de salud está mucho más regulado.
Como se describió anteriormente, la ACA limita efectivamente las ganancias que pueden generar las aseguradoras, al limitar los costos administrativos totales (incluidas las ganancias) como un porcentaje de los ingresos. Pero no existe un requisito similar para hospitales, fabricantes de dispositivos o fabricantes de medicamentos.
¿Beneficios razonables o irrazonables?
Los costos de atención médica son el factor impulsor detrás de las primas de seguro médico. Es cierto que las compañías de seguros de salud privadas pagan salarios competitivos a sus directores ejecutivos y deben seguir siendo rentables para mantenerse en el negocio. Pero sus ganancias son modestas en comparación con muchas otras industrias, incluso dentro del sector de la salud.
Sin duda, existe un argumento válido a favor de eliminar por completo el motivo de las ganancias de la atención médica, lo que está alimentando el aumento en el apoyo al pagador único en los EE. UU. y varios programas de opciones públicas.
Los defensores de un sistema de pagador único generalmente sostienen que la atención médica es intrínsecamente diferente de otras industrias y no debe estar impulsada por las ganancias. Por otro lado, los partidarios de un sistema de salud basado en las ganancias creen que las ganancias son esenciales para fomentar la innovación y las mejoras de calidad.
Actualmente, las aseguradoras de salud son el único segmento de la industria de la salud en el que las ganancias se reducen directamente, a través de las reglas MLR de la ACA. En el resto de la industria (es decir, hospitales, fabricantes de dispositivos, productos farmacéuticos, etc.), se adopta un enfoque de mercado más libre.
Ciertamente hay un argumento para eliminar o reducir aún más las ganancias generadas en la industria de seguros de salud, pero hay un argumento similar para reducir o eliminar las ganancias en la atención médica en general.