Recientemente escuché una diatriba de un novato frustrado en seguros de salud. Dijo que ya había pagado más de la cantidad deducible anual de su seguro médico en primas mensuales este año, pero su seguro médico todavía no pagaba las visitas al consultorio de su médico. Cuando llamó a su plan de salud para averiguar por qué no estaban pagando, le dijeron que aún no había alcanzado su deducible.
Pensó que los pagos de primas que estaba haciendo cada mes deberían acreditarse a su deducible anual. Desafortunadamente, el seguro de salud no funciona de esa manera; las primas no cuentan para su deducible.
Este artículo explicará qué son las primas, en qué se diferencian de los costos compartidos (deducible, coseguro, copagos) y qué debe esperar en términos de pago de su cobertura de salud.
Si las primas no cuentan para su deducible, ¿para qué sirven?
Las primas del seguro de salud son el costo de la póliza de seguro de salud. Es lo que le paga a la compañía de seguros de salud (o al empleador, si su empleador proporciona un plan de salud autoasegurado) cada mes, a cambio del acuerdo de la aseguradora de asumir parte del riesgo financiero de sus costos de atención médica, tanto esperados como inesperados.
Pero incluso cuando paga las primas de su seguro médico, su seguro médico no paga el 100% del costo de su atención médica. Usted comparte el costo de sus gastos de atención médica con su aseguradora cuando paga deducibles, copagos y coseguros, que en conjunto se conocen como gastos de costos compartidos.
Su compañía de seguros de salud paga el resto de sus costos de atención médica, siempre que haya seguido las reglas de atención administrada del plan de salud (es decir, autorización previa, obtener referencias de su médico de atención primaria, usar proveedores médicos dentro de la red, seguir la terapia escalonada). requisitos, etc).
El costo compartido permite a las compañías de seguros de salud vender pólizas de seguro de salud con primas más asequibles porque:
- Si tiene algo de «piel en el juego», evitará recibir atención médica que realmente no necesita. Por ejemplo, no irá al médico por cada pequeña cosa si tiene que pagar un copago de $50 cada vez que vea al médico. En cambio, solo irá cuando realmente lo necesite (por otro lado, el problema con los costos compartidos es que las personas también pueden evitar necesario debido al costo, y existe un debate en curso sobre si sería mejor eliminar los costos compartidos y cubrir los costos por completo con primas y/o impuestos en su lugar).
- El riesgo financiero que enfrenta la aseguradora se reduce por la cantidad de costos compartidos que usted tiene que pagar. Cada dólar que paga por su deducible, copagos y coseguro cuando recibe atención médica es un dólar menos que su compañía de seguros de salud tiene que pagar.
Sin costos compartidos como los deducibles, las primas del seguro de salud serían aún más altas de lo que son ahora.
¿Cuál es su riesgo financiero? ¿Qué deberás?
Cuando está asegurado, la descripción de los costos compartidos en su póliza de seguro médico Resumen de beneficios y cobertura dice cuánto de sus costos médicos Tu pagas y cuánto su compañía de seguros de salud paga.
Debe especificar claramente cuánto es su deducible, cuánto son sus copagos y cuánto es su coseguro (el coseguro se indicará como un porcentaje de los reclamos, por lo que el monto en dólares variará según el monto del reclamo).
Además, el límite de gastos de bolsillo de su plan de salud debe estar claramente establecido en su póliza o en el Resumen de beneficios y cobertura. En 2023, el límite de gastos de bolsillo no puede exceder $9,100 para una sola persona y $18,200 para una familia, a menos que tenga un plan de salud protegido o protegido (tenga en cuenta que el límite federal solo se aplica al tratamiento dentro de la red para los beneficios de salud esenciales).
Estos límites superiores de los costos de bolsillo generalmente aumentan de un año a otro (para 2024, son $9,450 y $18,900, respectivamente).). Muchos planes están disponibles con límites de desembolso por debajo de estos máximos superiores, pero no pueden exceder los límites federales.
(Tenga en cuenta que Medicare es diferente: Medicare Original no tiene un límite en los gastos de bolsillo, aunque la mayoría de los beneficiarios tienen una cobertura complementaria que cubre algunos o todos los gastos de bolsillo; los planes Medicare Advantage no pueden tener gastos de bolsillo). -límites de bolsillo superiores a $8,300 en 2023, aunque eso no incluye los costos de los medicamentos).
El límite de gastos de bolsillo lo protege de pérdidas financieras ilimitadas en caso de gastos de atención médica realmente altos. Una vez que haya pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguros para alcanzar su gasto máximo de bolsillo para el año, su plan de salud comienza a cubrir el 100 % del costo de su atención médicamente necesaria dentro de la red para el resto del año. No tiene que pagar más costos compartidos ese año. Sin embargo, todavía tiene que pagar sus primas mensuales o su póliza de seguro de salud será cancelada..
Entonces, ¿cuánto es lo mínimo que podría deber y cuánto es lo máximo que podría deber? Usted debería menos si no necesita atención médica durante todo el año. En este caso, no tendría ningún gasto de costo compartido. Todo lo que debe es sus primas mensuales. Tome el costo de su prima mensual y multiplíquelo por 12 meses para encontrar su gasto anual total en seguro médico.
Debería más si tiene gastos de atención médica realmente altos porque necesita atención con frecuencia o tuvo un episodio de atención realmente costoso, como la necesidad de una cirugía. En este caso, lo máximo que deberá en costos compartidos es el desembolso máximo de su póliza. Agregue su gasto máximo de bolsillo al costo de sus primas para el año, y eso debería definir el límite superior de lo que podría adeudar por los gastos de atención médica cubiertos ese año.
Sin embargo, tenga cuidado. No todos los gastos de atención médica están cubiertos. Por ejemplo, algunos tipos de seguro de salud no pagarán la atención a menos que la obtenga de un proveedor médico dentro de la red (y si su plan de salud sí cubre la atención fuera de la red, tendrá un deducible más alto y un proveedor externo). exposición de bolsillo para servicios fuera de la red).
La mayoría de las aseguradoras de salud no pagarán por servicios que no se consideren médicamente necesarios o que sean experimentales. Algunos planes de salud requieren una remisión de un médico de atención primaria para poder cubrir los servicios de un especialista. Y algunos planes de salud no pagarán ciertos tipos de atención a menos que haya obtenido una autorización previa para ello.
¿Quién paga la prima de su póliza de seguro de salud?
La prima es el costo de comprar un seguro, independientemente de si usa el plan o no. Pero en la mayoría de los casos, las personas aseguradas por la póliza no tienen que pagar las primas completas. Aproximadamente la mitad de los estadounidenses obtienen su seguro médico a través de un plan patrocinado por el trabajo, ya sea como empleados, cónyuges o dependientes de un empleado.
Según una encuesta de beneficios para empleadores de Kaiser Family Foundation de 2022, los empleadores pagan un promedio de casi el 73 % de las primas familiares totales para los empleados que tienen un seguro de salud patrocinado por el trabajo.
Por supuesto, se puede argumentar que las contribuciones de la prima del empleador son simplemente parte de la compensación del empleado, lo cual es cierto. Pero los economistas dudan de que los empleados simplemente reciban todo ese dinero en salarios adicionales si se eliminara el seguro de salud patrocinado por el empleador. Esto se debe a que el seguro de salud es una parte del paquete de compensación del empleador con ventajas impositivas.
Entre las personas que compran su propio seguro de salud en el mercado individual, los planes están disponibles a través de los intercambios de ACA y fuera del mercado. De las personas que compraron cobertura para 2023 a través de los intercambios en todo el país, el 90 % estaba recibiendo créditos fiscales (subsidios) para compensar una parte de sus primas.
A nivel nacional, la prima promedio anterior al subsidio para los planes comprados a través del intercambio fue de $605/mes en 2023. Pero el 90 % de los afiliados recibieron subsidios de prima que promediaron $526/mes. El resultado fue que la prima neta promedio entre todos los afiliados fue de solo $129/mes.
Y los subsidios son mayores y están más disponibles que antes, gracias al Plan de Rescate Estadounidense y la Ley de Reducción de la Inflación. El «abismo de los subsidios» se eliminó temporalmente, lo que significa que la elegibilidad para recibir subsidios ya no finaliza abruptamente cuando los ingresos de un hogar superan el 400 % del nivel de pobreza. Y para los hogares con ingresos más bajos, los montos de los subsidios han aumentado para que la cobertura sea más asequible que antes.
Resumen
Las primas del seguro de salud son el costo de comprar un seguro de salud. Deben pagarse independientemente de si el titular de la póliza necesita atención médica; si no se pagan las primas, la póliza terminará. Y las primas no cuentan para los costos de desembolso del plan (deducible, copagos, coseguro), que solo se acumulan si la persona necesita atención médica y cuando lo haga.
Una palabra de MEDSALUD
Las primas del seguro de salud son el costo para compra su seguro de salud, mientras que sus copagos, deducibles y coseguros son el costo para usar su seguro de salud cuando necesite atención médica. Son dos cosas diferentes, y las primas nunca cuentan para el límite de gastos de bolsillo de un plan de salud.
Pero la buena noticia es que muy pocas personas pagan primas de precio completo por su cobertura de salud. La mayoría de las personas con seguro de salud privado califican para subsidios del empleador (es decir, su empleador paga una parte de sus primas) o créditos fiscales para las primas (subsidios) en el mercado/intercambio.