Es probable que la noticia de que necesita una cirugía provoque preocupaciones inmediatas: ¿funcionará la operación? ¿Cuánto dolor soportaré? ¿Cuánto tiempo tardará en recuperarse?
Es probable que las preocupaciones sobre los costos sigan de cerca. Si tiene seguro de salud, querrá saber cuánto de la cirugía puede esperar que cubra su plan.
Este artículo explicará lo que necesita saber sobre su póliza de seguro de salud y las preguntas que debe hacer para asegurarse de que no se sorprenda con las facturas que recibe.
La buena noticia es que la mayoría de los planes cubren una parte importante de los costos quirúrgicos de los procedimientos que se consideran médicamente necesarios, es decir, cirugía para salvar su vida, mejorar su salud o evitar una posible enfermedad. Esto puede abarcar toda la gama, desde una apendicectomía hasta un reemplazo de cadera y un bypass cardíaco, pero también puede incluir procedimientos como la rinoplastia (una cirugía de nariz) si se trata de corregir un problema respiratorio.
Aunque la mayoría de las cirugías estéticas no están cubiertas por el seguro, ciertas operaciones generalmente se consideran médicamente necesarias cuando se realizan junto con otros tratamientos médicos. Un buen ejemplo son los implantes mamarios realizados como parte de la reconstrucción después de una cirugía de cáncer de mama.
Cada plan de salud es diferente. Para informarse mejor sobre las ramificaciones financieras de su cirugía, su tarea tiene dos aspectos: hablar con su proveedor de atención médica y estudiar su plan de seguro médico.
Pídale a su cirujano un desglose de lo que normalmente cuesta su procedimiento y qué preparación, atención y suministros serán necesarios.
Tenga en cuenta que los hospitales y los proveedores de atención médica a veces no pueden proporcionar estimaciones precisas, porque no necesariamente saben lo que encontrarán después de comenzar el procedimiento. Pero cuantas más preguntas hagas, más información tendrás.
Lea el Resumen de Beneficios y Cobertura que recibió cuando se inscribió en su plan. Dentro de este folleto, las compañías de seguros generalmente enumeran los costos de atención cubiertos y excluidos. Póngase en contacto con su compañía de seguros de salud si no tiene esta información.
Averigüe lo que requieren sus aseguradoras en términos de autorización previa y/o referencia de su proveedor de atención primaria. Los detalles varían de un plan a otro, pero es probable que necesite uno o ambos para tener cobertura para su próxima cirugía.
También querrá comprender cómo funcionará su participación en los costos, para tener una idea de lo que puede esperar pagar aproximadamente cuando todo esté dicho y hecho. Necesitará saber cuánto es su deducible, ya que el deducible se aplica a la mayoría de los procedimientos quirúrgicos. Y después de alcanzar el deducible, la mayoría de los planes de salud tienen un coseguro (un porcentaje de la factura) que tendrá que pagar hasta que alcance el desembolso máximo de su plan.
Otros artículos se suman al costo
El costo financiero de la cirugía se extiende más allá del costo de un procedimiento individual. Otros costos pueden incluir:
- Pruebas preoperatorias, como análisis de sangre, radiografías, resonancias magnéticas, etc., que ayudan a su proveedor de atención médica a prepararse para la cirugía y/o garantizar su estado físico para la misma
- Uso de quirófano o escenario para la cirugía, el cual tiene un costo por hora o por procedimiento
- Co-cirujanos o asistentes quirúrgicos, incluidos proveedores de atención médica y/o enfermeras, que ayudan en la sala de operaciones
- Sangre, plasma u otro apoyo biológico que pueda necesitar para mantener su condición estable
- Anestesia, medicamentos intravenosos y/o los proveedores de atención médica necesarios para proporcionarlos
- La tarifa del cirujano, que generalmente es independiente de la tarifa de la cirugía real (dependiendo de las circunstancias, también puede haber un cirujano asistente que envíe una factura adicional)
- Equipo médico duradero (esto incluye cosas como muletas o aparatos ortopédicos que podrían ser necesarios después de la cirugía)
- La sala de recuperación o el área en la que lo atienden después de la cirugía.
- Su estadía en el hospital si necesita atención hospitalaria
- Cargos del centro de enfermería especializada si necesita atención de rehabilitación extensa después de salir del hospital pero antes de regresar a casa (esto es lo que necesita saber sobre la cobertura del centro de enfermería especializada si tiene Medicare)
- Atención o terapia de enfermería a tiempo parcial que pueda necesitar durante su recuperación en el hogar
Dependiendo de su seguro, cada uno de estos artículos puede tener diferentes niveles de cobertura. Es útil familiarizarse con lo que se puede excluir.
Ciertos servicios asociados con la cirugía (anestesia y estadía en el hospital, por ejemplo) tienen más probabilidades de estar cubiertos que otros (como la atención de custodia en el hogar si necesita ayuda con la vida diaria durante su recuperación).
El tope de desembolso personal limita sus costos
En los Estados Unidos, casi todos los tipos de seguros de salud que no son de Medicare tienen que limitar los gastos de bolsillo dentro de la red a no más de $9,100 para una sola persona en 2023 (aumentando a $ 9,450 en 2024).
Esta regla no se aplica a los planes de salud protegidos o adquiridos, y tampoco se aplica a Medicare (Medicare original no tiene un tope en los costos de desembolso personal; los planes Medicare Advantage deben tener un tope dentro de la red sin receta). costos de bolsillo a no más de $ 8,300 en 2023). Y el límite de gastos de bolsillo tampoco se aplica a los planes que no están sujetos a la regulación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, como el seguro médico a corto plazo o los planes del ministerio de atención médica compartida.
Pero otros planes de salud, incluidos los adquiridos en el mercado individual/familiar (incluso a través del intercambio/mercado o fuera del intercambio) y los que ofrecen los empleadores, deben cumplir con los límites federales en los costos de bolsillo. Muchos de estos planes tienen gastos de bolsillo muy por debajo de los límites permitidos, por lo que es posible que el límite de gastos de bolsillo de su plan de salud sea de solo unos pocos miles de dólares.
Siempre que permanezca dentro de la red, obtenga la autorización previa necesaria y reciba solo la atención cubierta por su plan de salud, puede estar seguro de que el tope de su plan en los costos de bolsillo limitará cuánto tiene que pagar en cualquier año, independientemente de lo costosa que pueda resultar su cirugía.
Protecciones de facturación de saldo sorpresa
Probablemente sepa que debe (o debe, según su plan) seleccionar un cirujano y un centro que formen parte de la red de proveedores de su plan de seguro. Y también es una buena idea verificar para asegurarse de que todos participar en su cirugía es parte de la red de proveedores de su plan de seguro.
Pero esto es menos preocupante de lo que solía ser, gracias a la Ley No Sorpresas, que entró en vigencia en 2022. La Ley No Sorpresas protege contra la facturación de saldo sorpresa si un paciente es tratado en un hospital, una clínica ambulatoria de un hospital o un ambulatorio. centro de cirugía, que cubre la mayoría de los lugares donde se realizan cirugías.
Pero algunos proveedores fuera de la red pueden pedir a los pacientes que renuncien a sus derechos bajo la Ley No Sorpresas. No pueden coaccionar el consentimiento, pero pueden negarse a brindar servicios si el paciente no acepta recibir una factura de saldo.
Entonces, si está programando una cirugía, es una buena idea averiguar cómo los diversos proveedores médicos están manejando la Ley de No Sorpresas. Además del cirujano y el centro en sí, los cirujanos asistentes, los radiólogos, los anestesiólogos y los proveedores de equipos médicos duraderos son algunos ejemplos de proveedores que podrían ser parte de la atención que recibe.
Cuando llega la cuenta
Incluso con este conocimiento, comprender la factura del hospital puede ser un desafío. Los formatos variarán, pero puede esperar ver:
- Cargos totales
- Pago total del seguro, si su plan revisó los cargos antes de recibir la factura
- Ajuste total del seguro: La cantidad descontada por el hospital bajo su contrato con la aseguradora
- Descuentos totales para pacientes: un descuento opcional que el hospital puede extender a un paciente (consulte con la oficina comercial del hospital)
- Importe total adeudado por el paciente
Tenga en cuenta que es posible que reciba más de una factura, ya que los distintos proveedores involucrados en su atención pueden facturar por separado. En cada caso, también debe recibir una explicación de los beneficios (EOB) de su compañía de seguros, que muestre cómo la aseguradora procesó la factura.
No pague una factura hasta que esté seguro de que la entiende y de que su aseguradora ya la ha procesado. Esto garantizará que se hayan aplicado todos los descuentos aplicables de la red y que esté pagando el costo compartido correcto según lo estipulado en su contrato de seguro.
Resumen
La cantidad que pagará un plan de salud por una cirugía variará según el plan y la cirugía. Dependerá de cuánto deba el miembro por concepto de deducible y coseguro, así como del costo de la cirugía en sí. Afortunadamente, la Ley No Sorpresas ahora asegura que incluso si los proveedores auxiliares fuera de la red están involucrados en la cirugía, la mayoría de los pacientes solo tendrán que cumplir con sus obligaciones de costos compartidos dentro de la red.
Una palabra de MEDSALUD
La mayoría de los planes de salud cubrirán la mayoría de las cirugías médicamente necesarias. Pero «cubrir» no significa pagar el costo total, ni siquiera una parte. Si tiene un deducible alto y el procedimiento quirúrgico es menor (es decir, cuesta menos que su deducible), es posible que deba pagar el costo total. Pero incluso si ese es el caso, obtendrá la tarifa negociada de la red, lo que significa que pagará menos de lo que habría pagado si no tuviera seguro.