En la esclerosis múltiple (EM), el sistema inmunitario ataca la cubierta protectora (mielina) de fibras nerviosas dentro del cerebro y la médula espinal. Esto daña los nervios y puede provocar una variedad de síntomas, que incluyen entumecimiento, problemas de visión, debilidad muscular y dificultades para caminar.

Las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT, por sus siglas en inglés) suelen ser el tratamiento de primera línea para la EM. Estos medicamentos disminuyen la cantidad y la gravedad de los ataques del sistema inmunitario y retrasan la progresión natural de la enfermedad.

Hay múltiples DMT disponibles y se pueden tomar de diferentes maneras: por vía oral, como una inyección o a través de una línea intravenosa (IV) en la vena. Dado que no existe una guía estándar o un algoritmo para comenzar con un DMT sobre otro, seleccionar un medicamento cuando se diagnostica EM puede ser una tarea desafiante.

Este artículo analiza cómo las personas con EM y su equipo de atención médica eligen un DMT. También analiza cómo se controla cuidadosamente la respuesta de una persona a ese fármaco.

A la mayoría de las personas con EM se les diagnostica inicialmente EM remitente-recurrente (EMRR). Con RRMS, los pacientes experimentan recaídas seguidas de períodos de recuperación, llamados remisión.

¿Qué es una recaída?

Una recaída, o un brote, ocurre cuando una persona desarrolla nuevos síntomas neurológicos o sus síntomas anteriores de EM empeoran. Los síntomas pueden durar días o meses antes de que desaparezcan o mejoren.

Además de RRMS, la mayoría de los DMT están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para tratar los siguientes tipos de EM:

Al elegir entre las opciones de DMT, los neurólogos (especialistas en afecciones que afectan el sistema nervioso) y las personas que tratan consideran varios factores como el perfil de seguridad del medicamento, el nivel de efectividad, el costo y la vía de administración.

También se consideran qué tan activa es la enfermedad de la persona y sus preferencias y factores de estilo de vida (p. ej., deseo de embarazo o lactancia).

Después de una cuidadosa reflexión y discusión, generalmente se sigue uno de los siguientes tres enfoques de tratamiento:

  • Comenzando un DMT altamente efectivo
  • Comenzar un DMT de bajo riesgo
  • Comenzando un DMT oral

DMT altamente efectivos

La investigación sugiere que los anticuerpos monoclonales son altamente efectivos para reducir la cantidad de recaídas de EM que una persona puede experimentar.

Los anticuerpos monoclonales funcionan dirigiéndose a células o marcadores específicos dentro del sistema inmunitario. Por lo general, se seleccionan para pacientes que experimentan recaídas frecuentes y lesiones (áreas de inflamación) en imágenes por resonancia magnética (IRM).

Los siguientes anticuerpos monoclonales pueden recetarse como tratamientos de primera línea para la EM:

  • Ocrevus(ocrelizumab) es una infusión que se administra cada seis meses.
  • Tysabri (natalizumab) es una infusión que se administra cada 28 días.
  • Kesimpta (ofatumumab) es un medicamento inyectable administrado debajo de la piel (por vía subcutánea) una vez por semana durante tres semanas, seguido de un descanso de una semana y luego una vez al mes después de eso.

EM progresiva primaria

Ocrevus es el primer DMT aprobado para la EM progresiva primaria (PPMS). Esta forma de EM se caracteriza por síntomas que empeoran lentamente y discapacidad desde el comienzo de la enfermedad. Ocasionalmente, las recaídas pueden ocurrir más adelante en la enfermedad, pero no al principio.

Si bien los anticuerpos monoclonales pueden ofrecerle las mejores posibilidades de mantener a raya la EM, conllevan un mayor riesgo de efectos secundarios más preocupantes, como infecciones graves o cáncer.

Por ejemplo, Tysabri aumenta el riesgo de desarrollar una infección cerebral rara pero potencialmente mortal llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La LMP es causada por la reactivación del virus John Cunningham (JC).

Dado que su riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva aumenta si sus anticuerpos contra el virus JC son positivos (lo que indica una infección previa), su neurólogo ordenará un análisis de sangre para verificar si tiene anticuerpos anti-JCV antes de comenzar a tomar el medicamento y cada seis meses después.

Los anticuerpos anti-JCV positivos pueden justificar la suspensión del fármaco.

Asimismo, con Ocrevus, existe un mayor riesgo de infecciones cutáneas graves y cáncer, incluido el cáncer de mama. También hay un caso informado de LMP en un hombre de 78 años con EM progresiva tratado con Ocrevus.

Por último, otra posible desventaja de los anticuerpos monoclonales es que algunas personas pueden no querer someterse a infusiones o inyecciones, quizás por la incomodidad o el miedo a las agujas.

DMT de bajo riesgo

Los DMT que se consideran de bajo riesgo de causar efectos secundarios graves incluyen Copaxone y Glatopa (acetato de glatiramer) y los medicamentos de interferón beta (p. ej., Avonex, Rebif, Betaseron, Extavia y Plegridy).

Copaxone y Glatopa se inyectan por vía subcutánea todos los días o cada tres días (se usa una dosis más alta).

Los medicamentos con interferón beta se administran de la siguiente manera:

  • avonex se inyecta por vía intramuscular (en un músculo) una vez a la semana.
  • Betaseron y Extavía se inyectan por vía subcutánea cada dos días.
  • Rebif se inyecta por vía subcutánea tres veces a la semana.
  • plegridia se inyecta por vía subcutánea o intramuscular cada 14 días.

Si bien estos DMT inyectables tienen un historial de seguridad a largo plazo, la investigación sugiere que es posible que no sean tan efectivos para reducir las recaídas.

Los DMT inyectables también requieren que usted (o un ser querido) se inyecte. Esto puede ser un problema para algunas personas.

DMT orales

Los DMT orales generalmente son preferidos por personas con EM que no pueden tolerar los DMT inyectables o infundidos. Generalmente se consideran intermedios en términos de seguridad y eficacia.

Los DMT orales incluyen:

  • Tecfidera (fumarato de dimetilo), Vumeridad (fumarato de diroximel), y Bafiertam (fumarato de monometilo) son píldoras químicamente similares que se toman dos veces al día. Se cree que tienen propiedades antioxidantes y alteran el sistema inmunológico de tal manera que protegen las células nerviosas del daño.
  • Gilyena (fingolimod), Mayzent (siponimod) y Zeposia (ozanimod) son medicamentos similares que se toman una vez al día. Funcionan atrapando ciertos glóbulos blancos en los ganglios linfáticos, evitando que lancen ataques dentro del cerebro y la médula espinal.
  • Aubagio (teriflunomida) se toma una vez al día y actúa bloqueando la acción de ciertas células del sistema inmunitario involucradas en la EM.

EM pediátrica

Gilenya es el primer y único medicamento aprobado por la FDA para tratar a niños y adolescentes de 10 años o más con EM.

Cómo saber si el tratamiento está funcionando

Después de comenzar un DMT, verá a su neurólogo cada tres a seis meses aproximadamente para asegurarse de que su medicamento esté funcionando bien y de manera segura para usted.

Durante sus citas, su neurólogo lo controlará en busca de nuevas recaídas realizando un examen neurológico y preguntándole sobre cualquier síntoma nuevo o que empeore, como fatiga, dolor o problemas con el equilibrio o para caminar.

También pueden evaluar si su enfermedad ha progresado haciéndole preguntas usando una herramienta llamada Escala Ampliada del Estado de Discapacidad (EDSS).

También se realizan resonancias magnéticas periódicas para ver si está desarrollando nuevas lesiones, independientemente de si tiene síntomas o no.

Cuándo hablar con su neurólogo

Comuníquese con su neurólogo si experimenta síntomas neurológicos nuevos o recurrentes durante al menos 24 horas. Puede que estés teniendo una recaída o una pseudo-recaída (empeoramiento temporal de los síntomas causado por factores externos, como calor o infección).

Pseudo-Recaídas

Las pseudo-recaídas son recaídas «falsas» (no causadas por un aumento en la actividad de la enfermedad) y son inofensivas. Los síntomas desaparecen poco después de eliminar el factor externo (p. ej., se enfría si se sobrecalienta).

Si experimenta recaídas con su nuevo DMT, su neurólogo puede considerar cambiarlo a un DMT diferente.

Asegúrese de hablar también con su neurólogo si está experimentando efectos secundarios molestos o si está experimentando un cambio de estilo de vida que puede afectar la forma en que cuida su EM, por ejemplo, un embarazo o un cambio en su seguro.

Busque atención médica de inmediato llamando a su proveedor de atención médica o acudiendo a la sala de emergencias más cercana si sus síntomas son graves o debilitantes (p. ej., debilidad grave o pérdida del equilibrio).

Otras opciones de tratamiento para la EM

Si bien los DMT son el pilar del tratamiento para la EM, un tipo de trasplante de médula ósea llamado autólogo trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) puede ser una opción razonable para las personas cuya enfermedad sigue siendo muy agresiva a pesar del uso de DMT.

Con aHSCT, el sistema inmunitario de una persona se «restablece» usando células madre hematopoyéticas (formadoras de sangre) extraídas de su propio cuerpo. Con un sistema inmunológico nuevo y saludable, los ataques a la mielina y las fibras nerviosas teóricamente se verán frustrados.

También se están explorando terapias experimentales para la EM que ayudan a reparar la mielina dañada dentro del cerebro y la médula espinal.

Una de esas terapias es una Trasplante de células madre mesenquimales. Con este trasplante, Las células madre se aíslan de la grasa, la piel o la médula ósea de una persona, se multiplican y alteran en un laboratorio y luego se administran nuevamente al cuerpo.

Resumen

No existen pautas de tratamiento formales a seguir para seleccionar una terapia modificadora de la enfermedad (DMT, por sus siglas en inglés) para la EM. En su lugar, usted y su neurólogo considerarán múltiples factores, incluido el grado de actividad de su enfermedad y el perfil de seguridad y el nivel de eficacia del fármaco individual.

Después de elegir y comenzar un DMT, su equipo de atención de la EM lo controlará de cerca para detectar efectos secundarios. También harán un seguimiento de sus síntomas y le pedirán que se someta a resonancias magnéticas periódicas para ver qué tan bien está funcionando el medicamento.

Una palabra de MEDSALUD

Ya sea que haya recibido un diagnóstico reciente o esté cambiando de medicamento, comenzar un nuevo DMT no es una tarea fácil. Lo mejor que puede hacer es informarse sobre sus opciones y ser abierto y honesto con su proveedor de atención médica para la EM acerca de sus inquietudes.

También puede considerar conectarse con otras personas que hayan tomado el DMT que está comenzando. Unirse a un grupo de apoyo de EM como EM mundo o MSFriends es un buen lugar para comenzar.

Preguntas frecuentes

  • ¿Ayuda el tratamiento temprano de la EM?

    Sí. El tratamiento de la EM lo antes posible se asocia con mejores resultados para los pacientes.

  • ¿Cuándo debe comenzar el tratamiento para la EM?

    El tratamiento para la EM debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico. Esto se debe a que cuanto antes comience una terapia modificadora de la enfermedad (DMT), más posibilidades tendrá de retrasar la progresión de la enfermedad y reducir la cantidad de recaídas que tiene.

  • ¿Cuál es la segunda línea de tratamiento para la esclerosis múltiple?

    Los tratamientos de segunda línea para la EM se administran cuando el DMT seleccionado inicialmente no se puede tolerar o no es eficaz. Por ejemplo, si la enfermedad de una persona progresa con un fármaco de interferón, se puede cambiar a un fármaco oral o de infusión, como Gilenya (fingolimod) u Ocrevus (ocrelizumab), respectivamente.

    A veces, los DMT se consideran tratamientos de segunda línea debido a problemas de seguridad. Este es el caso de Mavenclad (cladribina) y Lemtrada (alemtuzumab).

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