La taquicardia (frecuencia cardíaca rápida) es una de las arritmias más complicadas de tratar porque tiene muchas presentaciones y muchas causas. Este artículo se centra en el tratamiento de la taquicardia inestable relacionada con el corazón en el entorno de emergencia por profesionales prehospitalarios.

A menudo, las opciones de tratamiento en el campo son limitadas en comparación con el departamento de emergencias. Sin embargo, con buenas habilidades de evaluación, la mayoría de los paramédicos tienen todo lo que necesitan para estabilizar a los pacientes y llevarlos al tratamiento definitivo en un hospital.

Pulsos o sin pulsos

Este artículo es específico para la taquicardia en pacientes con pulso. Los pacientes sin pulso palpable o sin signos de circulación (respiración, movimiento decidido) probablemente podrían sufrir un paro cardíaco y deben recibir RCP de inmediato.

¿Qué tan rápido es demasiado rápido?

La importancia clínica de la frecuencia cardíaca cambia según el tipo de taquicardia. El alcance de este artículo no puede cubrir la interpretación del ECG; se asume la capacidad del cuidador para interpretar tiras de ECG.

A continuación, analizaremos la taquicardia de complejo estrecho frente a la de complejo ancho, pero por ahora, sepa que una taquicardia de complejo ancho se vuelve preocupante una vez que supera los 150 lpm.Una taquicardia de complejo angosto puede ser un poco más rápida, pero considéralo preocupante si supera los 160 lpm.

Taquicardia inestable o estable

La identificación de la estabilidad clínica depende de la causa de la taquicardia. Algunos dicen que los síntomas relacionados con el corazón (dolor en el pecho, dificultad para respirar, etc.) son indicadores significativos de taquicardia inestable. Eso es más cierto en el entorno hospitalario que en el campo, ya que hay más opciones de tratamiento disponibles para los pacientes hospitalizados.

Fuera de un hospital, el factor principal a considerar es estabilidad hemodinámica—es decir, la estabilidad del flujo sanguíneo del corazón al cerebro. Cuando hay taquicardia hemodinámicamente inestable, las cavidades del corazón no tienen suficiente tiempo para llenarse de sangre entre las contracciones.

Un paciente sin signos evidentes de inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja, pulso débil o filiforme, cambios posturales, etc.) probablemente pueda ser transportado de forma segura al hospital sin intentar tratar primero la taquicardia. Además, los pacientes sin signos de inestabilidad hemodinámica tienen más opciones de tratamiento posibles, especialmente en el hospital.

Los pacientes hemodinámicamente inestables con taquicardia superior a 150-160 lpm podrían beneficiarse de que la frecuencia cardíaca vuelva a la normalidad.Esos son los pacientes en los que nos estamos centrando en este artículo.

Complejo estrecho o ancho

La taquicardia clínicamente significativa se divide en dos categorías básicas: de complejo estrecho o ancho. Esto se refiere al complejo QRS en el trazado del ECG.

Cuando el QRS es más angosto de 120 milisegundos (tres pequeños cuadros en la tira de ECG), indica que el impulso eléctrico del corazón se originó en las aurículas y viajó a través del nódulo auriculoventricular (AV) hasta los haces de HIS y las fibras de Purkinje, que son ubicado en los ventrículos. Esta es la vía de conducción normal, y la única forma en que el QRS puede estrecharse es si el impulso lo atraviesa correctamente.

Debido a que el impulso tiene que comenzar por encima de los ventrículos en una taquicardia de complejo estrecho, también se conoce como taquicardia supraventricular (TSV).

Un complejo QRS de más de 120 milisegundos generalmente se asocia con taquicardia ventricular (TV), lo que significa que el impulso se origina en los ventrículos, debajo del nódulo auriculoventricular. Sin embargo, ese no es siempre el caso. Si es estrecho, tiene que ser SVT. Si es ancho, podría ser TV, o podría ser que un impulso que se origina por encima de los ventrículos no se conduzca a través del nódulo AV. Está fuera de curso y trazando su propio camino, lo que lo hace más lento. Esto a menudo se denomina bloqueo cardíaco, bloqueo AV o bloqueo de rama, según el lugar donde se produzca el bloqueo.

Para profundizar e identificar realmente una taquicardia se requiere un ECG de diagnóstico de 12 derivaciones. En algunos entornos fuera del hospital, no se dispone de un ECG de 12 derivaciones. Una razón para no tratar la taquicardia a menos que sea hemodinámicamente inestable es la posibilidad de tratar una taquicardia de complejo ancho como taquicardia ventricular cuando no lo es. Correr ese riesgo cuando el paciente corre un peligro significativo de sufrir un paro cardíaco es aceptable. No vale la pena correr el riesgo de tratar agresivamente la taquicardia de complejo ancho cuando el paciente está hemodinámicamente estable.

El área del corazón donde se origina el impulso se conoce como marcapasos porque cualquier área que genera el impulso también marca el ritmo de los latidos del corazón. El nódulo sinusal se encuentra en la aurícula izquierda. Es el marcapasos normal. El nodo sinusal normalmente funciona entre 60 y 100 lpm. A medida que nos movemos más abajo en el corazón, las frecuencias inherentes se vuelven más lentas. Los impulsos que se originan en el nódulo AV corren entre 40 y 60 lpm. En los ventrículos, es de 20 a 40 lpm. Es por eso que la taquicardia de complejo ancho es clínicamente significativa a un ritmo ligeramente más lento.

Tratamiento de la taquicardia de complejo ancho

A los efectos del tratamiento de emergencia de un paciente hemodinámicamente inestable en el campo, los profesionales consideran todos los casos de taquicardia de complejo ancho como TV. Si un paciente muestra signos de peligro inmediato (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm/Hg, pérdida del conocimiento, confusión o solo puede encontrar el pulso carotídeo), está indicada la cardioversión sincronizada.

Si en algún momento el paciente pierde el conocimiento y deja de respirar, o es imposible encontrar un pulso carotídeo, la desfibrilación (descarga no sincronizada) está indicada en un ajuste alto. Después de una desfibrilación (o si no hay un desfibrilador disponible), comience la RCP, comenzando con compresiones torácicas.

Tratamiento de la taquicardia de complejo estrecho

Las taquicardias de complejo estrecho son más complicadas que las arritmias de complejo ancho. En este caso, la regularidad de la arritmia cobra importancia. Para las arritmias de complejo angosto que son hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm/Hg, pérdida del conocimiento, confusión o solo capaz de encontrar un pulso carotídeo), está indicada la cardioversión sincronizada.

Los pacientes que no tienen presión arterial baja pero tienen otros síntomas (mareos, palpitaciones del corazón) a veces pueden tratarse con líquidos o medicamentos por vía intravenosa, como la adenosina.

La adenosina debe administrarse por inyección intravenosa rápida. La dosis inicial es de 6 mg, pero si eso no funciona, se puede probar una dosis de seguimiento de 12 mg. La adenosina es eficaz para detener muchas taquicardias de complejo angosto porque enlentece drásticamente (pero de forma transitoria) la conducción eléctrica a través del nódulo AV. Dado que muchas taquicardias de complejo angosto requieren una conducción rápida del nódulo AV, la adenosina puede detener inmediatamente estas arritmias.

Si la adenosina no funciona, lo cual es muy probable si la taquicardia es irregular, se pueden probar otras dos clases de medicamentos. Los bloqueadores de los canales de calcio ralentizan el movimiento del calcio a través de las membranas de las células del músculo cardíaco. Hace que todo el ciclo se ralentice. Los bloqueadores beta afectan la forma en que funciona la epinefrina en el músculo cardíaco.

El tratamiento de la taquicardia de complejo angosto estable en el campo no debe realizarse sin órdenes permanentes o sin consultar a un experto a través del control médico en línea con un director médico apropiado.

Una palabra de MEDSALUD

Una vez que haya determinado que su paciente tiene TSV hemodinámicamente inestable, deberá tomar medidas rápidas para restaurar su ritmo sinusal. Si su estado no mejora con maniobras vagales o adenosina intravenosa, o si el paciente muestra signos de peligro inmediato, se le debe administrar cardioversión sincronizada.

Se recomienda la adenosina cuando la TSV es estable y tiene una tasa de éxito del 78 % al 96 % para terminar AVNRT o AVRT.Pero si la adenosina no funciona, también se pueden usar bloqueadores de los canales de calcio o bloqueadores beta.

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