El tratamiento de la leucemia depende de muchos factores, incluidos el tipo, el subtipo y el estadio de la enfermedad, y la edad y el estado de salud general de la persona. El tratamiento suele incluir quimioterapia potente, trasplante de médula ósea/células madre, terapia dirigida (inhibidores de la tirosina quinasa), anticuerpos monoclonales e inmunoterapia, usados solos o en combinación.
En algunos casos, puede ser apropiado un período de espera vigilante. La leucemia es un cáncer de las células sanguíneas que se propaga por todo el cuerpo, y los tratamientos locales, como la cirugía y la radioterapia, no se utilizan con frecuencia.
La mayoría de las personas con leucemia tendrán un equipo de profesionales médicos que las atienden, con un hematólogo/oncólogo (un médico que se especializa en trastornos sanguíneos y cáncer) a la cabeza del grupo.
Los tratamientos para la leucemia a menudo causan infertilidad. Si desea tener un hijo en el futuro, debe hablar sobre la preservación de la fertilidad antes de comenzar el tratamiento.
Enfoques por tipo de enfermedad
Leucemia linfocítica aguda (LLA)
El tratamiento de la leucemia linfocítica aguda (LLA) puede llevar varios años. Comienza con el tratamiento de inducción, con el objetivo de la remisión. Luego, se usa quimioterapia de consolidación en varios ciclos para tratar las células cancerosas restantes y reducir el riesgo de recaída. Alternativamente, algunas personas pueden recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas (aunque con menos frecuencia que con AML).
- Después de la terapia de consolidación, es posible que reciba quimioterapia de mantenimiento (por lo general, una dosis más baja) para reducir aún más el riesgo de recaída, con el objetivo de sobrevivir a largo plazo.
- Si se encuentran células leucémicas en el sistema nervioso central, la quimioterapia se inyecta directamente en el líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal).
- La radioterapia también se puede usar si la leucemia se ha propagado al cerebro, la médula espinal o la piel.
- Si tiene LLA con cromosoma Filadelfia positivo, también se puede usar la terapia dirigida imatinib u otro inhibidor de la tirosina cinasa.
Los medicamentos de quimioterapia no penetran bien en el cerebro y la médula espinal debido a la barrera hematoencefálica, una estrecha red de capilares que limita la capacidad de las toxinas (como la quimioterapia) para ingresar al cerebro. Por esta razón, muchas personas reciben tratamiento para evitar que las células leucémicas se queden en el sistema nervioso central.
Leucemia mielógena aguda (LMA)
El tratamiento para la leucemia mielógena aguda (LMA) generalmente comienza con quimioterapia de inducción. Una vez que se logra la remisión, es posible que reciba más quimioterapia. Las personas que tienen un alto riesgo de recaída pueden someterse a un trasplante de células madre.
Entre los tratamientos para la leucemia, los de la AML tienden a ser los más intensos y suprimen el sistema inmunitario en mayor medida. Si tiene más de 60 años, es posible que reciba tratamiento con quimioterapia menos intensa o cuidados paliativos, según el subtipo de su leucemia y su estado general de salud.
La leucemia promielocítica aguda (LPA) se trata con medicamentos adicionales y tiene un pronóstico muy bueno.
Leucemia linfocítica crónica
En las primeras etapas de la leucemia linfocítica crónica (LLC), a menudo se recomienda un período de espera vigilante sin tratamiento como la mejor opción de tratamiento. Esta suele ser la mejor opción, incluso si el recuento de glóbulos blancos es muy alto.
Si se desarrollan ciertos síntomas, hallazgos físicos o cambios en los análisis de sangre, a menudo se inicia el tratamiento con un inhibidor de BTK (como Ibrutinib o Acalabrutinib) o un inhibidor de BCL-2 (como Venetoclax).
Leucemia mielógena crónica
Los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI, un tipo de terapia dirigida) han revolucionado el tratamiento de la leucemia mielógena crónica (LMC) y han dado como resultado una mejora espectacular en la supervivencia en las últimas dos décadas. Estos medicamentos se dirigen a la proteína BCR-ABL que hace que crezcan las células cancerosas.
Para aquellos que desarrollan resistencia o no pueden tolerar dos o más de estos medicamentos. Se puede usar interferón pegilado (un tipo de inmunoterapia).
En el pasado, el trasplante de células madre hematopoyéticas era el tratamiento de elección para la CML, pero ahora se usa con menos frecuencia y principalmente en personas más jóvenes con la enfermedad.
Espera vigilante
La mayoría de las leucemias se tratan agresivamente cuando se diagnostican, con la excepción de la CLL. Muchas personas con este tipo de leucemia no requieren tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad, y un período de vigilancia se considera una opción de tratamiento estándar viable.
La espera vigilante no significa lo mismo que renunciar al tratamiento y no reduce la supervivencia cuando se utiliza adecuadamente. Se realizan hemogramas cada pocos meses y se inicia el tratamiento si se presentan síntomas constitucionales (fiebre, sudores nocturnos, fatiga, pérdida de peso superior al 10 por ciento de la masa corporal), fatiga progresiva, insuficiencia progresiva de la médula ósea (con un nivel bajo de glóbulos rojos o plaquetas). desarrollo de nódulos linfáticos dolorosamente agrandados, un hígado y/o bazo significativamente agrandados, o un recuento muy alto de glóbulos blancos.
Quimioterapia
La quimioterapia es el pilar del tratamiento de las leucemias agudas y, a menudo, se combina con un anticuerpo monoclonal para la CLL. También se puede usar para la leucemia mieloide crónica que se ha vuelto resistente a la terapia dirigida.
La quimioterapia funciona al eliminar las células que se dividen rápidamente, como las células cancerosas, pero también puede afectar a las células normales que se dividen rápidamente, como las de los folículos pilosos. Con mayor frecuencia se administra como quimioterapia combinada (dos o más medicamentos), con diferentes medicamentos que actúan en diferentes lugares del ciclo celular.
Los medicamentos de quimioterapia elegidos y la forma en que se usan difieren según el tipo de leucemia que se esté tratando.
Quimioterapia de inducción
La quimioterapia de inducción suele ser la primera terapia que se usa cuando a una persona se le diagnostica leucemia aguda. El objetivo de este tratamiento es reducir las células leucémicas en la sangre a niveles indetectables. Esto no significa que el cáncer esté curado, sino que no se puede detectar al observar una muestra de sangre.
El otro objetivo de la terapia de inducción es reducir la cantidad de células cancerosas en la médula ósea para que pueda reanudarse la producción normal de los diferentes tipos de células sanguíneas. Se necesita tratamiento adicional después de la terapia de inducción para que el cáncer no vuelva a aparecer.
Con AML, se utiliza el protocolo 7+3. Esto incluye tres días de una antraciclina, ya sea Idamicina (idarrubicina) o Cerubidina (daunorrubicina), junto con siete días de una infusión continua de Cytosar U o Depocyt (citarabina). Estos medicamentos a menudo se administran a través de un catéter venoso central en el hospital (las personas generalmente son hospitalizadas durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento). Para las personas más jóvenes, la mayoría logrará la remisión.
Medicamentos de quimioterapia
Con ALL, la quimioterapia generalmente incluye una combinación de cuatro medicamentos:
- Una antraciclina, generalmente cerubidina (daunorrubicina) o adriamicina (doxorrubicina)
- Oncovin (vincristina)
- Prednisona (un corticosteroide)
- Una asparaginasa: Elspar o L-Asnase (asparaginasa) o Pegaspargase (Peg asparaginase)
Las personas con LLA con cromosoma Filadelfia positivo también pueden recibir tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa, como Sprycel (dasatinib). Una vez que se logra la remisión, se utiliza el tratamiento para evitar que las células leucémicas permanezcan en el cerebro y la médula espinal.
Con la leucemia promielocítica aguda (APL), la terapia de inducción también incluye el medicamento ATRA (ácido retinoico todo trans), combinado con Trisenox o ATO (trióxido de arsénico).
Si bien la terapia de inducción a menudo logra una remisión completa, se necesita más terapia para que la leucemia no vuelva a aparecer.
Quimioterapia de consolidación e intensificación
Con las leucemias agudas, las opciones después de la quimioterapia de inducción y la remisión incluyen quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidación) o quimioterapia de dosis alta más trasplante de células madre.
- Con AML, el tratamiento más común es de tres a cinco cursos de quimioterapia adicional, aunque, para las personas con enfermedad de alto riesgo, a menudo se recomienda un trasplante de células madre.
- Con la LLA, la quimioterapia de consolidación suele ir seguida de quimioterapia de mantenimiento, pero también se puede recomendar un trasplante de células madre para algunas personas.
Quimioterapia de mantenimiento (para ALL)
Con la LLA, a menudo se necesita más quimioterapia después de la quimioterapia de inducción y consolidación para reducir el riesgo de recaída y mejorar la supervivencia a largo plazo. Los medicamentos que se usan a menudo incluyen metotrexato o 6-MP (6-mercaptopurina).
Quimioterapia para la LLC
Cuando se presentan síntomas en la CLL, se puede usar un inhibidor de BTK o un inhibidor de BCL-2.
Quimioterapia para la leucemia mieloide crónica
El pilar del tratamiento para la leucemia mieloide crónica son los inhibidores de la tirosina quinasa, pero ocasionalmente se puede recomendar quimioterapia. Se pueden usar medicamentos como Hydrea (hidroxiurea), Ara-C (citarabina), Cytoxan (ciclofosfamida), Oncovin (vincristina) o Myleran (busulfán) para reducir un recuento muy alto de glóbulos blancos o agrandamiento del bazo.
En 2012, un nuevo fármaco de quimioterapia, Synribo (omacetaxina): fue aprobado para la CML que ha progresado a la fase acelerada y se ha vuelto resistente a dos o más inhibidores de la tirosina cinasa o tiene la mutación T3151.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios comunes de la quimioterapia pueden variar con los diferentes medicamentos utilizados, pero pueden incluir:
- Daño al tejido: Las antraciclinas son vesicantes y pueden causar daños en los tejidos si se filtran en los tejidos que rodean el lugar de la infusión.
- Supresión de la médula ósea: El daño a las células que se dividen rápidamente en la médula ósea a menudo resulta en niveles bajos de glóbulos rojos (anemia inducida por quimioterapia), glóbulos blancos como neutrófilos (neutropenia inducida por quimioterapia) y plaquetas (trombocitopenia inducida por quimioterapia). Debido a un recuento bajo de glóbulos blancos, es extremadamente importante tomar precauciones para reducir el riesgo de infecciones.
- Perdida de cabello: La pérdida de cabello es común, no solo en la parte superior de la cabeza, puede esperar perder cabello de las cejas, las pestañas y el vello púbico.
- Náuseas y vómitos: Los medicamentos para tratar y prevenir los vómitos asociados con la quimioterapia pueden reducir esto significativamente.
- Úlceras de boca: Las llagas en la boca son comunes, aunque los cambios en la dieta, así como los enjuagues bucales, pueden mejorar la comodidad. También pueden ocurrir cambios en el gusto.
- orina roja: Los medicamentos de antraciclina han sido acuñados como los «diablos rojos» por este efecto secundario común. La orina puede tener una apariencia de color rojo brillante a naranja, comenzando poco después de la infusión y durando aproximadamente un día después de que se completa. Aunque tal vez sorprendente, no es peligroso.
- Neuropatía periférica: Puede ocurrir entumecimiento, hormigueo y dolor en la distribución de medias y guantes (tanto en los pies como en las manos), especialmente con medicamentos como Oncovin.
- Síndrome de lisis tumoral: La rápida degradación de las células leucémicas puede dar lugar a una afección conocida como síndrome de lisis tumoral. Los hallazgos incluyen niveles altos de potasio, ácido úrico, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y fosfato en la sangre. El síndrome de lisis tumoral es menos problemático que en el pasado y se trata con líquidos por vía intravenosa y medicamentos para reducir el nivel de ácido úrico.
- Diarrea
Dado que muchas personas que desarrollan leucemia son jóvenes y se espera que sobrevivan al tratamiento, los efectos tardíos del tratamiento que pueden ocurrir años o décadas después del tratamiento son motivo de especial preocupación.
Terapia Dirigida
Las terapias dirigidas son medicamentos que funcionan dirigiéndose específicamente a las células cancerosas oa las vías involucradas en el crecimiento y la división de las células cancerosas. A diferencia de los medicamentos de quimioterapia, que pueden afectar tanto a las células cancerosas como a las células normales del cuerpo, las terapias dirigidas se centran en los mecanismos que respaldan específicamente el crecimiento del tipo de cáncer diagnosticado. Por esta razón, pueden tener menos efectos secundarios que la quimioterapia (pero no siempre).
A diferencia de los medicamentos de quimioterapia que son citotóxicos (causan la muerte de las células), las terapias dirigidas controlan el crecimiento del cáncer pero no matan las células cancerosas. Si bien pueden controlar el cáncer durante años o incluso décadas, como suele ser el caso de la leucemia mieloide crónica, no son un curar para el cáncer
Además de las terapias dirigidas que se mencionan a continuación, hay una serie de medicamentos que se pueden usar para la leucemia que ha recaído o las leucemias que albergan mutaciones genéticas específicas.
Inhibidores de la tirosina cinasa (TKI) para la LMC
Los inhibidores de la tirosina (TKI) son medicamentos que se dirigen a las enzimas llamadas tirosina quinasas para interrumpir el crecimiento de las células cancerosas.
Con CML, los TKI han revolucionado el tratamiento y han mejorado enormemente la supervivencia en las últimas dos décadas. El uso continuo de los medicamentos a menudo puede resultar en una remisión y supervivencia a largo plazo con LMC.
Los medicamentos actualmente disponibles incluyen:
- Gleevec (imatinib)
- Bosulif (bosutinib)
- Sprycel (dasatinib)
- Tasigna (nilotinib)
- Iclusig (ponatinib)
Inhibidores de la cinasa para la CLL
Además de los anticuerpos monoclonales, que son la base del tratamiento, se pueden usar inhibidores de la quinasa para la CLL.
Las drogas incluyen:
- Imbruvica (ibrutinib): Este fármaco que inhibe la tirosina quinasa de Bruton puede ser eficaz para la CLL difícil de tratar.
- Calcuencia (acalabrutinib): Este medicamento inhibe la tirosina quinasa de Bruton (BTK), lo que previene la activación de las células B y la señalización mediada por las células B, y se usa para tratar la LLC y el linfoma de células del manto.
- Zydelig (idelalisib): Este medicamento bloquea una proteína (P13K) y se puede usar cuando otros tratamientos no funcionan.
- Copiktra (duvelisib): Este medicamento inhibe la fosfoinositida-3 quinasa y se usa para tratar la leucemia linfocítica crónica o el linfoma de linfocitos pequeños en recaída o refractarios.
- Venclextra (venetoclax): Este medicamento bloquea una proteína (BCL-2) y se puede usar para tratar la CLL.
Copiktra viene con una advertencia sobre un posible aumento del riesgo de muerte y efectos secundarios graves. Si está tomando Copiktra, hable con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios del tratamiento con Copiktra. Además, analice cualquier pregunta o inquietud que pueda tener, incluidos los posibles tratamientos alternativos.
Anticuerpos monoclonicos
Los anticuerpos monoclonales son similares a los anticuerpos naturales que su cuerpo produce para combatir las infecciones. Estas son una versión hecha por el hombre que está diseñada para atacar las células cancerosas.
Para la CLL, los anticuerpos monoclonales son la base del tratamiento, a menudo combinados con quimioterapia. Estos medicamentos se dirigen a una proteína (CD20) que se encuentra en la superficie de las células B.
Los medicamentos actualmente aprobados incluyen:
- Rituxan (rituximab)
- Gazyva (obinutuzumab)
- Arzerra (ofatumumab)
Estos medicamentos pueden ser muy efectivos, aunque no funcionan tan bien para las personas que tienen una mutación o deleción en el cromosoma 17.
Para la LLA de células B refractaria, se pueden usar los anticuerpos monoclonales Blincyto (blinatumomab) o Besponsa (inotuzumab).
Inhibidores del proteasoma
Para la LLA refractaria en niños, se puede usar el inhibidor del proteasoma Velcade (bortezomib).
inmunoterapia
Existe una amplia gama de tratamientos que se incluyen en la categoría general de inmunoterapia. Estos medicamentos funcionan dirigiendo su propio sistema inmunológico para combatir el cáncer.
Terapia de células T con CAR
La terapia de células T con CAR (terapia de células T con receptor de antígeno quimérico) utiliza las propias (células T) de una persona para combatir el cáncer. Comienza con un procedimiento en el que se recolectan células T del cuerpo y se modifican en un laboratorio para atacar una proteína en la superficie de las células leucémicas. Luego se les permite multiplicarse antes de volver a inyectarlos en el cuerpo, donde a menudo eliminan las células leucémicas en unas pocas semanas.
En 2017, el medicamento Kymriah (tisagenlecleucel) recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para niños y adultos jóvenes con LLA de células B u otros tipos de LLA que han recidivado.
interferón
Los interferones son sustancias producidas por el cuerpo humano que funcionan para controlar el crecimiento y la división de las células cancerosas, entre otras funciones inmunitarias. A diferencia de la terapia de células T con CAR, que está diseñada para atacar marcadores particulares en las células de la leucemia, los interferones no son específicos y se han utilizado en muchos entornos, desde el cáncer hasta las infecciones crónicas.
El interferón alfa, un interferón hecho por el hombre, solía usarse comúnmente para la leucemia mieloide crónica, pero ahora se usa con más frecuencia para las personas con leucemia mieloide crónica que no pueden tolerar otros tratamientos. Puede administrarse mediante inyección (ya sea por vía subcutánea o intramuscular) o por vía intravenosa, y se administra durante un período prolongado.
Trasplantes de médula ósea/células madre
Los trasplantes de células hematopoyéticas, o trasplantes de médula ósea y células madre, funcionan reemplazando las células hematopoyéticas en la médula ósea que se desarrollan en los diferentes tipos de células sanguíneas. Antes de estos trasplantes, se destruyen las células de la médula ósea de una persona. Luego se reemplazan con células donadas que reabastecen la médula ósea y eventualmente producen glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas saludables.
Tipos
Mientras que los trasplantes de médula ósea (células extraídas de la médula ósea e inyectadas) alguna vez fueron más comunes, ahora se usan los trasplantes de células madre de sangre periférica. Las células madre se extraen de la sangre de un donante (en un procedimiento similar a la diálisis) y se recolectan. Se administran medicamentos al donante antes de este procedimiento para aumentar la cantidad de células madre en la sangre periférica.
Los tipos de trasplantes de células hematopoyéticas incluyen:
- Trasplantes autólogos: Trasplantes en los que se utilizan las propias células madre de una persona
- Trasplantes alogénicos: trasplantes en los que las células madre se derivan de un donante, como un hermano o un donante desconocido pero compatible
- Trasplantes de sangre de cordón umbilical
- Trasplante de células madre no ablativo: Estos trasplantes son «minitrasplantes» menos invasivos que no requieren la obliteración de la médula ósea antes del trasplante. Funcionan mediante un proceso de injerto contra malignidad en el que las células del donante ayudan a combatir las células cancerosas, en lugar de reemplazar las células de la médula ósea.
Usos
Se puede usar un trasplante de células hematopoyéticas después de la quimioterapia de inducción con AML y ALL, especialmente para la enfermedad de alto riesgo. El objetivo del tratamiento de la leucemia aguda es la remisión y la supervivencia a largo plazo. Con CLL, el trasplante de células madre puede usarse cuando otros tratamientos no controlan la enfermedad. Los trasplantes de células madre alguna vez fueron el tratamiento de elección para la CLL, pero ahora se usan con mucha menos frecuencia.
Los trasplantes no ablativos pueden usarse para personas que no tolerarían la quimioterapia de dosis alta requerida para un trasplante tradicional de células madre (por ejemplo, personas mayores de 50 años). También se pueden usar cuando la leucemia reaparece después de un trasplante de células madre anterior.
Fases de los trasplantes de células madre
Los trasplantes de células madre tienen tres fases distintas:
- Inducción: La fase de inducción consiste en utilizar quimioterapia para reducir el recuento de glóbulos blancos y, si es posible, inducir la remisión.
- Acondicionamiento: Durante esta fase, se utilizan dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir la médula ósea. En esta fase, la quimioterapia se usa esencialmente para esterilizar/obliterar la médula ósea para que no queden células madre hematopoyéticas.
- Trasplante: En la fase de trasplante, se trasplantan las células madre donadas. Después del trasplante, las células donadas tardan generalmente de dos a seis semanas en crecer en la médula ósea y producir células sanguíneas funcionales en un proceso conocido como injerto.
Efectos secundarios y complicaciones
Los trasplantes de células madre son procedimientos importantes que a veces pueden lograr una cura. Pero pueden tener una mortalidad significativa. Esto se debe principalmente a la ausencia de células que combaten las infecciones entre el acondicionamiento y el tiempo que tardan las células donadas en desarrollarse en la médula, durante el cual quedan pocos glóbulos blancos para combatir las infecciones.
Algunas posibles complicaciones incluyen:
- Inmunosupresión: El sistema inmunitario severamente suprimido es responsable de la tasa de mortalidad relativamente alta de este procedimiento.
- Enfermedad de injerto contra huésped: La enfermedad de injerto contra huésped ocurre cuando las células donadas atacan las propias células de una persona y puede ser tanto aguda como crónica.
Encontrar un donante de células madre
Si está considerando un trasplante de células madre, su oncólogo primero querrá verificar si sus hermanos son compatibles. Hay una serie de recursos disponibles sobre cómo encontrar un donante, si es necesario.
Medicina complementaria
Actualmente no existen tratamientos alternativos que sean efectivos para tratar la leucemia, aunque algunos tratamientos integrales contra el cáncer como la meditación, la oración, el yoga y los masajes pueden ayudarlo a sobrellevar los síntomas de la leucemia y sus tratamientos.
Es importante tener en cuenta que algunas vitaminas pueden interferir con los tratamientos contra el cáncer.
Algunas investigaciones sugieren que la vitamina C puede ser útil cuando se combina con una clase de medicamentos llamados inhibidores de PARP (que actualmente no están aprobados para la leucemia), pero también se han realizado estudios que sugieren que la suplementación con vitamina C hace que la quimioterapia sea menos efectiva con la leucemia.
La incertidumbre general en esta área es un buen recordatorio para hablar con su oncólogo sobre cualquier vitamina, suplemento dietético o medicamento de venta libre que considere tomar.
Ensayos clínicos
Hay muchos ensayos clínicos diferentes en curso que buscan formas más efectivas de tratar la leucemia o métodos que tienen menos efectos secundarios. Con los tratamientos para el cáncer mejorando rápidamente, el Instituto Nacional del Cáncer recomienda que las personas hablen con su oncólogo sobre la opción de participar en un ensayo clínico.
Algunos de los tratamientos que se están probando combinan las terapias mencionadas anteriormente, mientras que otros buscan formas únicas de tratar la leucemia, incluidos muchos medicamentos de última generación. La ciencia está cambiando rápidamente. Por ejemplo, el primer anticuerpo monoclonal solo se aprobó en 2002 y, desde entonces, los medicamentos de segunda y tercera generación están disponibles. Se están logrando avances similares con otros tipos de terapias dirigidas e inmunoterapia.