Debido a que muchas de las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) se aplican al mercado individual/familiar, el mercado de seguros patrocinado por el empleador a veces queda fuera de la discusión.
Pero el seguro de salud patrocinado por el empleador es, con mucho, la forma de cobertura más común en los Estados Unidos. Solo alrededor del 6% de los estadounidenses tenían cobertura comprada en el mercado individual en 2021, en comparación con casi la mitad que tenía cobertura de un empleador.
El mercado de seguros de salud individuales/familiares es muy diferente hoy en día de lo que era antes de que se implementara ACA (también conocido como Obamacare). Y aunque los cambios no han sido tan pronunciados en el mercado de seguros de salud patrocinados por el empleador (particularmente el mercado de grupos grandes), existen numerosos aspectos de la ACA que se aplican a los planes de salud que los empleadores ofrecen a sus empleados.
Este artículo explicará cómo se aplica la ACA a los planes de salud patrocinados por el empleador y cómo sus disposiciones han afectado la cobertura de salud que utilizan millones de trabajadores estadounidenses.
Antes de 2014, no se requería que los empleadores ofrecieran seguro médico a sus empleados. La gran mayoría de los grandes empleadores ofrecían cobertura, pero esa era su elección.
La disposición de responsabilidad compartida del empleador de la ACA (mandato del empleador) requiere que los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo ofrezcan un seguro de salud asequible a sus empleados que trabajan al menos 30 horas a la semana. Si no lo hacen, se enfrentan a una sanción.
Aunque la sanción por mandato individual de la ACA ya no se aplica (a partir de 2019), los grandes empleadores que no brinden una cobertura completa y asequible a sus empleados de tiempo completo seguirán enfrentándose a sanciones.
Este mandato del empleador significa que los grandes empleadores deben ofrecer una cobertura que brinde un valor mínimo y que se considere asequible para el empleado.
Sin embargo, los empleadores no están obligados a garantizar que la cobertura sea asequible para los cónyuges y dependientes. La mayoría de los grandes empleadores cubren la mayor parte de las primas, incluso para los miembros de la familia. Pero ese no es siempre el caso.
Afortunadamente, la administración de Biden implementó una solución parcial para la falla familiar a partir de 2023, lo que significa que los familiares de algunos empleados que enfrentan primas familiares inasequibles para la cobertura patrocinada por el empleador ahora pueden obtener cobertura subsidiada en el mercado/intercambio.
Todos los planes deben limitar los gastos de bolsillo
En 2023, todos los planes médicos principales sin derechos adquiridos ni derechos adquiridos deben limitar los gastos de bolsillo a $9,100 para una persona y $18,200 para una familia. Y los planes familiares deben tener máximos de desembolso individuales incorporados que no excedan el monto de desembolso personal permitido, independientemente de si el plan tiene un deducible familiar.
El límite de desembolso personal solo se aplica a la atención dentro de la red (si va fuera de la red del plan, los costos de desembolso personal pueden ser mucho más altos o incluso ilimitados).
La disposición para limitar los costos de desembolso personal se aplica a los planes grupales (patrocinados por el empleador), así como a los planes individuales, siempre que no estén protegidos (planes que ya estaban vigentes cuando la ACA se convirtió en ley el 23 de marzo). , 2010) o abuelado (planes que estaban en vigor antes de finales de 2013).
Sin límites de dólares en los beneficios de salud esenciales
La ACA definió diez”beneficios esenciales para la salud» que deben estar cubiertos por todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños (en la mayoría de los estados, el grupo pequeño se define como hasta 50 empleados).
Si trabaja para un empleador con no más de 50 empleados y su empleador se inscribió en el plan desde enero de 2014, su plan de salud cubre los beneficios de salud esenciales sin límites en dólares sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios en un año o más. todo el tiempo que tenga la cobertura. (Tenga en cuenta que los detalles de exactamente lo que está cubierto dentro de cada categoría de beneficios varía según el estado, ya que se basa en el plan de referencia de cada estado).
Si trabaja para un empleador grande (en la mayoría de los estados, más de 50 empleados, pero en California, Colorado, Nueva York o Vermont, más de 100 empleados), Es posible que su plan de salud no cubra todos los beneficios de salud esenciales, ya que no está obligado a hacerlo según la ACA.
(Como se analiza a continuación, la atención preventiva es una excepción; todos los planes sin derechos adquiridos deben cubrir ciertos servicios preventivos sin costo compartido, y esto también se aplica a los planes de grupos grandes. Y los planes patrocinados por el empleador con al menos 15 empleados son obligados a proporcionar beneficios de maternidad, según reglas que datan de la década de 1970).
Pero para cualquier beneficio de salud esencial, el plan hace cubierta, no puede imponer un límite anual o de por vida en dólares sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios. Y la mayoría de los planes para grupos grandes cubren la mayoría de los beneficios de salud esenciales, particularmente ahora que se requiere que los planes para grupos grandes brinden un valor mínimo.
La prohibición de beneficios máximos de por vida para los beneficios de salud esenciales se aplica incluso a los planes protegidos. Y la prohibición de los beneficios máximos anuales para los beneficios de salud esenciales se aplica a los planes patrocinados por empleadores protegidos.
Sin suscripción médica en planes de grupos pequeños
Antes de 2014, las aseguradoras generalmente podían basar la prima de un grupo pequeño en el historial médico general del grupo (algunos estados limitaban o prohibían esta práctica). La ACA ha prohibido que las compañías de seguros de salud utilicen el historial médico de un grupo pequeño para determinar las primas. Una vez más, en la mayoría de los estados, esto se aplica a los empleadores con 50 empleados o menos.
Las condiciones preexistentes están cubiertas sin períodos de espera
Antes de la ACA, los planes patrocinados por el empleador podían imponer períodos de espera para condiciones preexistentes si el afiliado no había mantenido una cobertura continua antes de inscribirse en el plan (según los términos de HIPAA, los afiliados que habían mantenido una cobertura acreditable continua antes de inscribirse no estaban sujetos a períodos de espera por sus condiciones preexistentes).
Eso significaba que la cobertura de un nuevo empleado podría estar vigente (con el empleado pagando las primas), pero las condiciones preexistentes aún no estaban cubiertas. La ACA cambió eso. Los planes de salud patrocinados por el empleador no pueden imponer períodos de espera por condiciones preexistentes a los nuevos inscritos, independientemente de si tenían cobertura continua antes de inscribirse en el plan.
Todos los planes incluyen cobertura de maternidad
Desde 1978, los planes de salud patrocinados por el empleador en los EE. UU. han estado obligados a incluir cobertura de maternidad si el empleador tenía 15 o más empleados y optaba por ofrecer un seguro de salud. Y en 18 estados, existían regulaciones antes de la ACA que requerían cobertura de maternidad en planes de grupos pequeños, incluso cuando el empleador tenía menos de 15 empleados.
Pero la atención de maternidad es uno de los beneficios de salud esenciales de la ACA, lo que significa que se ha incluido en todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños vendidos desde 2014. Eso llenó los vacíos en los estados donde los planes de grupos muy pequeños (menos de 15 empleados) no No tengo que cubrir la atención de maternidad antes de 2014. No existe un mandato del empleador para los empleadores con menos de 50 empleados. Pero si los grupos pequeños eligen ofrecer cobertura a sus empleados, el plan ahora incluirá atención de maternidad en todos los estados.
Los períodos de espera no pueden exceder los 90 días.
Una vez que se determina que un empleado es elegible para la cobertura bajo un plan patrocinado por el empleador, el período de espera para que comience la cobertura no puede exceder los 90 días. (Se aplican otras reglas en los casos en que se requiere que los empleados trabajen una cierta cantidad de horas o reciban una clasificación de trabajo en particular para que se determine que son elegibles para la cobertura).
Tenga en cuenta que esto es diferente de los períodos de espera por condiciones preexistentes descritos anteriormente. Un empleador aún puede hacer que un empleado elegible espere hasta 90 días para que comience la cobertura. Pero una vez que comienza, no puede haber ningún período de espera adicional antes de que la cobertura entre en vigencia para condiciones preexistentes.
Los niños pueden permanecer en el plan de los padres hasta los 26 años
Desde 2010, todos los planes de salud deben permitir que los niños permanezcan en el plan de los padres hasta que cumplan 26 años. Esto se aplica a los planes patrocinados por el empleador, así como a los planes individuales, y también se aplica a los planes protegidos. No se requiere que los adultos jóvenes sean estudiantes o dependan económicamente de sus padres para permanecer en su plan de seguro médico.
La atención preventiva está cubierta de forma gratuita.
La atención preventiva es uno de los beneficios de salud esenciales que están cubiertos en todos los planes individuales y de grupos pequeños bajo la ACA. Pero también se requiere que esté cubierto. en planes de grupos grandes y planes autoasegurados (los planes de derechos adquiridos están exentos del mandato de atención preventiva).
Puede encontrar una lista extensa de servicios de salud preventivos que están cubiertos sin costo para el paciente bajo el plan de atención preventiva de ACA. mandato en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: CuidadoDeSalud.gov.
Resumen
Aunque la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hizo cambios significativos en el mercado de seguros de salud individuales/familiares, también generó algunas reformas importantes para los seguros de salud patrocinados por el empleador. Antes de la ACA, muchos planes de salud patrocinados por empleadores ya eran sólidos y brindaban generosos beneficios a los empleados y sus familias. Pero ese no siempre fue el caso, y la ACA ayudó a llenar algunos de esos vacíos.
Según la ACA, los grandes empleadores deben proporcionar una cobertura completa y asequible a sus empleados de tiempo completo. Los planes para grupos pequeños deben cubrir los beneficios de salud esenciales y las tarifas ya no pueden basarse en el historial médico del grupo. Ya no se pueden usar los períodos de espera para condiciones preexistentes, y los períodos de espera para la elegibilidad de cobertura no pueden exceder los 90 días. Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de salud de los padres hasta que cumplan 26 años, y una extensa lista de servicios preventivos están cubiertos de forma gratuita en todos los planes de salud sin derechos adquiridos.
Una palabra de MEDSALUD
Si tiene cobertura de salud patrocinada por el empleador, la ACA le brinda algunas protecciones importantes para el consumidor. La ACA garantiza que si tiene una cobertura médica importante proporcionada por un empleador, el plan será bastante sólido, no lo hará esperar para tener cobertura para condiciones preexistentes y que sus hijos puedan permanecer en el plan hasta que cumplan 26 años. Estas son disposiciones importantes que no siempre estuvieron disponibles antes de la ley ACA.