Medicare no cubre todo, y eso podría dejarlo con muchos gastos de bolsillo. Es entonces cuando un Formulario CMS-R-131 de Nota de Beneficiario Avanzado de No Cobertura (ABN) de Medicare puede ser útil. Este formulario se usa para personas con Medicare tradicional (Parte A y Parte B), pero no para personas con planes Medicare Advantage (Parte C). El ABN puede ayudarlo a ganar una apelación de Medicare y evitar facturas innecesarias. Esto es lo que todo beneficiario de Medicare necesita saber.

Cómo funciona el ABN de Medicare

El ABN de Medicare es un formulario que su proveedor médico debe pedirle que firme cada vez que tenga una pregunta sobre la cobertura de Medicare. Si un servicio nunca está cubierto por Medicare, por ejemplo, dentaduras postizas, anteojos o anteojos, un ABN no es apropiado. El formulario se indica si Medicare podría cubrir el servicio.

Por ejemplo, es posible que su proveedor de atención médica quiera realizar una colonoscopia porque tiene antecedentes de pólipos en el colon, pero es posible que Medicare solo permita el procedimiento cada dos años si tiene lo que consideran pólipos de alto riesgo (pólipos adenomatosos). Si tiene un tipo diferente de pólipo, es posible que el estudio no se cubra con tanta frecuencia.

Cuando esto sucede, su proveedor de atención médica quiere asegurarse de que se le pagará, por lo que le pedirá que firme el ABN de Medicare. Es, en esencia, una renuncia a la responsabilidad. Al firmar el formulario, acepta la responsabilidad financiera por la atención si Medicare niega el pago.

Un ABN de Medicare debe seguir ciertas reglas. En primer lugar, debe ser legible. También debe enumerar el servicio específico en cuestión, su costo esperado y la razón por la cual Medicare podría no cubrir la prueba. Piense en ello como un consentimiento informado para la responsabilidad financiera. Sin esta información, no podría tomar una decisión informada.

Los proveedores y las instalaciones médicas no pueden pedirle que firme un formulario general una vez al año.

Cada visita requiere su propio formulario. Sin embargo, si se realiza más de un servicio en esa visita, se pueden enumerar en un formulario. Para ser válido, el ABN de Medicare debe estar firmado y fechado antes de que se complete el servicio.

Firmar un ABN de Medicare

Tienes que tomar una decisión importante. Firmar el ABN de Medicare lo pone en la obligación de realizar pagos, ya sea que Medicare cubra el servicio o no. Eso no significa necesariamente que Medicare no pagará. Desafortunadamente, la única forma de saberlo con certeza es completar la prueba y enviar un reclamo a Medicare.

Si decide que quiere los artículos y servicios, debe firmar el ABN. Luego, usted y su proveedor médico deben decidir si y quién presentará un reclamo a Medicare. Debe haber un área en el formulario para designar esta opción. Básicamente tienes tres opciones:

  1. Usted firma el ABN de Medicare y presenta el reclamo a Medicare usted mismo.
  2. Usted firma el ABN de Medicare y su proveedor médico presenta el reclamo a Medicare.
  3. Usted firma el ABN de Medicare, le paga directamente a su proveedor médico por el servicio y nadie presenta un reclamo a Medicare.

En la mayoría de los casos, es más fácil que el proveedor médico presente el reclamo en su nombre.

No firmar el formulario tiene sus propias consecuencias. A menos que la atención en cuestión sea para una emergencia, el proveedor o centro de atención médica puede negarse a proporcionar el artículo, servicio, prueba o procedimiento en cuestión. Además, si no se firma un ABN, no puede apelar a Medicare para que lo cubra.

Cuándo es responsable de pagar con un ABN de Medicare

A primera vista, puede parecer que Medicare ABN protege a los proveedores médicos más que a los beneficiarios. Después de todo, es una herramienta para asegurar que se les pague. Sin embargo, también es una herramienta que puede usarse para protegerlo a usted, el paciente.

Si un consultorio médico o proveedor no proporciona un ABN de Medicare antes de proporcionar un artículo o servicio, no será responsable de pagar si Medicare niega la cobertura. Sin embargo, también hay una serie de escenarios en los que no será responsable de pagar un artículo o servicio, incluso si firmó un ABN:

  • El ABN de Medicare no es legible.
  • El ABN de Medicare se firmó después de que se proporcionó el artículo o servicio.
  • El ABN de Medicare no brinda toda la información esencial en el formulario (nombre del servicio, costo del servicio y el motivo por el cual Medicare no cubre el servicio).

Cuando las pruebas de detección se vuelven diagnósticas

El ABN de Medicare se vuelve especialmente importante cuando una prueba de detección se vuelve diagnóstica. En términos generales, las pruebas de detección se usan para buscar enfermedades en alguien que no tiene síntomas, mientras que las pruebas de diagnóstico se realizan cuando alguien tiene síntomas o tiene un hallazgo anormal.

Medicare cubre ciertas pruebas de detección preventivas (p. ej., colonoscopias, mamografías y pruebas de Papanicolaou) sin cargo, siempre que las ordene un médico de Medicare que acepte la asignación. Sin embargo, las pruebas de diagnóstico requieren un coseguro del 20 por ciento según la Parte B de Medicare.

Usemos el ejemplo de una colonoscopia una vez más. Las colonoscopias de detección se ofrecen cada 10 años para las personas con bajo riesgo de cáncer de colon, pero cada dos años para las personas con alto riesgo. Si se encuentra un pólipo en el colon durante la prueba de detección, debe extirparse y analizarse bajo un microscopio para determinar si es canceroso o precanceroso. Debido a que la biopsia se realiza en respuesta a un hallazgo anormal, todo el procedimiento de colonoscopia ahora se considera diagnóstico, aunque la persona no tuviera síntomas al principio y no se supiera de pólipos preexistentes.

En lugar de recibir atención gratuita, un beneficiario de Medicare ahora enfrentaría un cargo del 20 por ciento de una prueba que podría oscilar entre $ 1,000 y $ 7,000 según el lugar del país donde vive y quién es su proveedor de atención médica. Si este costo adicional no se hubiera abordado mediante un ABN de Medicare, no tendrían que pagarlo.

Apelación de una factura de Medicare

Si Medicare niega la cobertura de ciertos artículos, pruebas o procedimientos, primero debe verificar si hubo un error de facturación en el consultorio médico. Cambiar el código de diagnóstico o facturación a veces puede ser suficiente para obtener la aprobación de la cobertura. A continuación, debe verificar si firmó un ABN de Medicare. Comuníquese con el consultorio de su proveedor de atención médica y solicite una copia. Asegúrese de que esté firmado y fechado antes de que se prestara el servicio.

Si no firmó un ABN, no está obligado a pagar. Si firmó un ABN, es posible que deba presentar una apelación ante Medicare para obtener cobertura. Debe presentar su apelación dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que recibió el aviso de denegación de Medicare. El proceso requiere completar un formulario, y también puede incluir cualquier documentación de respaldo para fortalecer su caso. Con suerte, su apelación será aprobada.

Una palabra de MEDSALUD

No todos entienden sus derechos, pero saber cómo funciona Medicare ABN puede ahorrarle mucho tiempo y frustraciones. Si no firma un ABN de Medicare, es posible que no sea responsable de pagar la atención que Medicare niega. Sin embargo, tenga en cuenta que, fuera de una emergencia, el médico o el centro también podrían negarse a brindar ese servicio. Si firma un ABN, siempre tiene la opción de presentar una apelación de Medicare, siempre y cuando se envíe un reclamo a Medicare. Debe preguntarse si el servicio es necesario y vale la pena el posible costo adicional para usted.

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