La capitación es un tipo de sistema de pago de atención médica en el que un médico u hospital recibe una cantidad fija por paciente durante un período de tiempo prescrito por una aseguradora o una asociación de médicos.
Le paga al médico, conocido como médico de atención primaria (PCP), una cantidad fija por cada paciente inscrito, ya sea que el paciente busque atención o no. El PCP generalmente tiene un contrato con un tipo de organización de mantenimiento de la salud (HMO) conocida como asociación de práctica independiente (IPA) cuya función es reclutar pacientes.
El monto de la remuneración se basa en la utilización de atención médica promedio esperada de cada paciente en el grupo, con costos de utilización más altos asignados a grupos con mayores necesidades médicas esperadas.
El término capitación proviene de la palabra latina para capa, significa jefe, y se usa para describir el número de empleados dentro de una HMO o un grupo similar.
Ejemplos de capitación de atención médica
La rentabilidad proyectada para este modelo se basa en última instancia en la cantidad de atención médica que probablemente necesite el grupo. Dado que los pacientes con condiciones preexistentes a menudo se mezclarán con pacientes más jóvenes y saludables, las ganancias esperadas a veces pueden converger a partir de las ganancias reales.
Hay relaciones de capitación tanto primarias como secundarias:
- capitación primaria es una relación en la que el PCP es pagado directamente por la IPA por cada paciente que decide utilizar esa práctica.
- capitación secundaria es uno en el que un proveedor secundario aprobado por la IPA (como un laboratorio, una unidad de radiología o un especialista médico) recibe un pago de la membresía inscrita del PCP cuando se utiliza.
Incluso hay PCP contratados bajo un modelo de salud preventiva que reciben mayores recompensas económicas por prevenir que por tratar enfermedades. En este modelo, el PCP se beneficiaría más al evitar costosos procedimientos médicos.
Beneficios de un sistema de capitación
Los grupos con más probabilidades de beneficiarse de un sistema de capitación de atención médica son las HMO y las IPA.
El principal beneficio para un médico es la disminución de los costos de contabilidad. Un médico contratado por una IPA no tiene que mantener un personal de facturación más grande, ni la práctica tiene que esperar para ser reembolsado por sus servicios. Aliviar estos costos y molestias puede permitir que una práctica trate a más pacientes con un gasto operativo general más bajo.
El beneficio para la IPA es que desalienta a los PCP a brindar más atención de la necesaria o utilizar procedimientos costosos que pueden no ser más efectivos que los económicos. Mitiga el riesgo de facturación excesiva por trámites que pueden o no ser necesarios.
El principal beneficio para el paciente es evitar procedimientos innecesarios y, a menudo, lentos que pueden generar mayores gastos de bolsillo.
Inconvenientes de un sistema de capitación
Una de las principales preocupaciones sobre la capitación de atención médica (y una queja compartida por muchos afiliados en HMO) es que la práctica incentiva a los médicos a inscribir a tantos pacientes como sea posible, dejando cada vez menos tiempo para ver a un paciente.
No es inusual, por ejemplo, escuchar a un paciente de HMO quejarse de citas que no duran más de unos minutos o médicos que ofrecen diagnósticos sin siquiera tocar o examinar al paciente.
Si bien el objetivo más amplio de la capitación puede ser desalentar los costos y gastos excesivos (los cuales pueden afectar el costo de las primas), puede hacerlo en detrimento del paciente individual que necesita una atención mejorada.
Para aumentar la rentabilidad, una práctica médica puede alterar la forma en que trataría a un paciente o instigar políticas que excluyan activamente los procedimientos a los que el paciente puede tener derecho. Se convierte en una forma de racionamiento de la atención médica mediante la cual se puede reducir el nivel general de atención para lograr una mayor ganancia financiera.
Algunos argumentan que la capitación es un modelo de atención médica responsable y más rentable, y hay evidencia que respalda esta afirmación. Una revisión de estudios de 2009 informó que la capitación era más rentable en grupos con necesidades de atención médica moderadas, con prácticas que informaban menos enfermedades y más inscripciones que las prácticas de pago por servicio.
Por el contrario, un estudio del Center for Studying Health System Change en Washington, DC informó que hasta el 7% de los médicos redujeron activamente sus servicios como resultado de incentivos financieros y concluyó que «los ingresos del grupo en forma de capitación estaban asociados con incentivos para reducir los servicios”.