Dependiendo del tipo de seguro de salud que tengas, es posible que no puedas acudir directamente a un especialista cuando creas que necesitas los servicios que ofrecen.
Si tiene una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o un plan de punto de servicio (POS), probablemente primero deba consultar a su médico de atención primaria (PCP). Si están de acuerdo en que necesita ver a un especialista, lo derivarán a uno y lo anotarán en su expediente médico. Algunos planes de salud requieren que la derivación se realice por escrito, mientras que otros aceptan una llamada telefónica.
Si el plan de salud requiere una derivación de un PCP para cubrir las visitas a un especialista, deberá asegurarse de que la derivación se haya enviado al especialista y al plan de salud antes de programar su cita con el especialista.
Este artículo explica cómo funcionan las remisiones con los planes HMO y POS, y cómo generalmente no se requieren en los planes PPO y EPO. También señala cómo varía el pago del seguro por los servicios dentro de una red designada según si el plan está dentro o fuera de la red.
En la mayoría de los casos, las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) requieren que seleccione un médico de atención primaria (PCP). El médico es entonces responsable de administrar toda su atención médica en el futuro. Esta autoridad incluye hacer recomendaciones para tratamientos, medicamentos y otros asuntos.
El médico de atención primaria también hace referencias para cualquier otro servicio necesario o visitas a especialistas. Estas referencias le permiten ver a otro médico dentro de la red del plan de salud. Si no tiene una remisión de su médico de atención primaria, es poco probable que su HMO cubra el servicio.
Algunas HMO modernas han relajado estas reglas y permiten que los miembros visiten especialistas dentro de la red del plan sin tener una remisión de su médico de atención primaria. Por lo tanto, querrá verificar los requisitos específicos de su plan.
Independientemente de si se requiere una remisión, las HMO generalmente requieren que los miembros obtengan toda su atención de proveedores que están en la red del plan. La atención fuera de la red está cubierta solo en situaciones de emergencia.
Los planes de punto de servicio también requieren referencias de un PCP para ver a un especialista. Pero a diferencia de un HMO, un plan POS generalmente cubrirá parte del costo de la atención fuera de la red, siempre que tenga una remisión de su PCP. (Con un HMO, la remisión aún debe ser para un especialista que participe en la red del plan. Este es el caso a menos que no haya uno disponible y el plan de salud haga una excepción para garantizar el acceso a la atención necesaria).
HMO comunes en el mercado individual
Los HMO se han vuelto más comunes en el mercado de seguros de salud individuales a medida que las aseguradoras trabajan para controlar los costos. Los intercambios de seguros de salud en algunos estados ya no tienen opciones de PPO disponibles.
PPOs, EPOs Bypass Referidos
Las referencias no son necesarias para una organización de proveedores preferidos (PPO) o una organización de proveedores exclusivos (EPO). Un PPO es un plan de salud que tiene contratos con una amplia red de proveedores «preferidos». También puede elegir su atención o servicio fuera de la red. Una EPO también tiene una red de proveedores, pero generalmente no cubrirá ningún cuidado fuera de la red a menos que sea una emergencia.
A diferencia de una organización de mantenimiento de la salud, en una PPO o EPO, por lo general, no necesita seleccionar un médico de atención primaria y no necesita remisiones para consultar a otros proveedores de la red. Debido a esta flexibilidad, los planes PPO tienden a ser más costosos que los planes HMO con beneficios comparables. (Tenga en cuenta que sigue siendo una buena idea tener un PCP que pueda ayudarlo a coordinar su atención; solo porque su plan de salud no requerir un PCP o referencias no significa que no pueda tenerlos).
De hecho, aunque los PPO siguen siendo el tipo más común de plan patrocinado por el empleador, no son tan comunes en el mercado individual como lo eran antes porque las aseguradoras los han encontrado más caros de ofrecer.
Previa autorización
Dependiendo del servicio que necesite, puede ser necesaria la autorización previa de su plan de seguro además de la remisión de su PCP. Su PCP podría obtener automáticamente una autorización previa como parte del proceso de derivación.
Pero como regla general, verifique dos veces con su aseguradora y el especialista antes de recibir tratamiento para asegurarse de que se haya otorgado la autorización previa si así lo requiere su plan de salud. Si no tiene una autorización previa y su plan de salud lo requiere, pueden denegar el reclamo incluso si es algo que de otro modo habría estado cubierto por el plan.
Pago
El pago del seguro por los servicios médicos variará dependiendo de si el proveedor médico está dentro o fuera de la red del plan de salud del paciente.
En red
Cuando recibe atención médica de un proveedor dentro de la red, independientemente de si tiene un plan HMO, EPO, PPO o POS, será responsable de los costos compartidos (copago, deducible y/o coseguro) a menos que Ya alcanzó el desembolso máximo de su plan para el año o está recibiendo un servicio preventivo sin costo. (Los diferentes tipos de costos compartidos se aplican a diferentes servicios; el servicio que recibe podría tener solo un copago, o podría ser responsable del deducible y el coseguro).
Los planes HMO, POS y EPO patrocinados por el empleador tienden a tener deducibles y copagos más bajos en comparación con los planes PPO. Pero este no suele ser el caso de los planes adquiridos en el mercado individual. Esos planes autocomprados (obtenidos a través del intercambio o directamente de una aseguradora) a menudo tienen costos compartidos similares, independientemente del tipo de administración del plan.
Los PPO patrocinados por el empleador tienden a tener costos compartidos más altos que otros tipos de cobertura patrocinada por el empleador. Pero si está comprando su propio plan de salud, es posible que solo encuentre HMO y EPO disponibles en su área. Y es posible que tengan costos compartidos bastante altos (si es elegible para reducciones de costos compartidos y está comprando su propio plan, preste especial atención a los planes de nivel plata, ya que las reducciones de costos compartidos solo están disponibles en los planes plata ).
Fuera de la red
Con un HMO o EPO, normalmente no está cubierto por ningún servicio fuera de la red a menos que esté en medio de una emergencia.
Con un PPO o POS, normalmente hay cobertura para la atención fuera de la red, pero el proveedor es libre de facturarle el saldo de la parte que su aseguradora no cubre, ya que el proveedor no ha firmado un contrato con su aseguradora. . (Con un POS, necesitará una remisión de su PCP para tener cobertura de seguro para el tratamiento fuera de la red).
Y aunque los planes PPO y POS sin derechos adquiridos ni derechos adquiridos tienen que cumplir con los límites federales sobre los costos de bolsillo para la atención dentro de la red, son libres de establecer el límite de gastos de bolsillo que deseen -de atención de la red. Y algunos planes no tienen límite en los gastos de bolsillo en los que incurrirá si sale de la red.
Se supone que los pacientes ya no deben recibir facturas de saldo por atención de emergencia (aparte de los servicios de ambulancia terrestre) o de proveedores médicos fuera de la red que los tratan en un hospital dentro de la red. Esto se debe a la Ley federal Sin Sorpresas, que juega un papel importante en la protección de los consumidores de las facturas fuera de la red en situaciones en las que esencialmente no tenían opción sobre si el proveedor que los atendía estaba dentro o fuera de la red.
Para otras situaciones en las que elige salir de la red para su atención (y tiene un plan de salud que cubre la atención fuera de la red), es posible que deba pagarle al proveedor inicialmente y luego recibir un reembolso del plan de salud. Esto dependerá del proveedor, y él le informará cómo funciona su facturación.
Saldo de facturación básico
La facturación del saldo ocurre cuando un proveedor le cobra la diferencia entre el cargo del proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si un proveedor le cobra $200 y la cantidad permitida es de $100, el proveedor puede facturarle el saldo o $100. Pero a partir de 2022, ya no se permite la facturación de saldo «sorpresa». Esto significa que los pacientes ya no recibirán facturas de saldo de proveedores fuera de la red en situaciones de emergencia, o de proveedores fuera de la red que los tratan en un hospital dentro de la red.
Resumen
La mayoría de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) requieren que las personas seleccionen un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) con un papel importante: esta persona administra todos los detalles de la atención médica de un paciente. El médico de atención primaria también brinda referencias para cualquier otro servicio necesario o visitas a especialistas dentro de la red. Estas referencias le permiten ver a otro médico oa un especialista dentro de la red del plan de salud. Si no tiene una remisión de su médico de atención primaria, es probable que su HMO no cubra el servicio.
Algunas HMO modernas han relajado estas reglas y permiten que los miembros visiten especialistas dentro de la red del plan sin tener una remisión de su médico de atención primaria. Independientemente de si se requiere una remisión, las HMO generalmente requieren que los miembros obtengan toda su atención de proveedores que están en la red del plan, con atención fuera de la red cubierta solo en caso de emergencia.
Mientras tanto, los planes de punto de servicio (POS) también requieren referencias de un PCP para ver a un especialista. Pero a diferencia de un HMO, un POS generalmente cubrirá parte del costo de la atención fuera de la red, siempre que tenga una remisión de su PCP.
Las referencias no son necesarias para una organización de proveedores preferidos (PPO) o una organización de proveedores exclusivos (EPO). Pero sigue siendo una buena idea tener un médico de atención primaria y mantenerlo informado sobre su tratamiento médico. Pueden ayudarlo a coordinar su atención y asegurarse de que esté recibiendo el tratamiento que necesita.
Una palabra de MEDSALUD
Está en todo su derecho de apelar una decisión de una compañía de seguros de salud, por ejemplo, si se ha negado a cubrir un servicio médico y no sabe por qué. Si necesita ayuda con el papeleo, es posible que pueda encontrarla a través de la Programa de Asistencia al Consumidor (GORRA). No todos los estados tienen una oficina de CAP, así que busque una oficina en su estado como su primer paso. El programa está diseñado para ayudar a los consumidores a lidiar con preguntas y problemas de seguros. Los CAP ofrecen esta asistencia por teléfono, correo directo, correo electrónico o en lugares sin cita previa.