La revisión de la utilización es el proceso de asegurarse de que los servicios de atención médica se utilicen de manera adecuada y eficiente, lo cual es un componente clave de un enfoque basado en el valor para pagar la atención médica.
Este artículo explicará cómo funciona la revisión de utilización, dónde se usa y cómo afecta su atención médica y cobertura de seguro.
El objetivo de la revisión de la utilización es asegurarse de que los pacientes reciban la atención que necesitan, que se administre a través de métodos comprobados, que la brinde un proveedor de atención médica adecuado y que se brinde en un entorno adecuado. El proceso debe dar como resultado una atención de alta calidad administrada de la manera más económica posible y de acuerdo con las pautas de atención actuales basadas en la evidencia.
¿Quién revisa la utilización?
La UR la realizan las compañías de seguros de salud, pero también los hospitales, las compañías de atención médica domiciliaria y una miríada de otros tipos de proveedores de atención médica.
El gobierno requiere que los hospitales tengan un programa efectivo de revisión de utilización para poder participar en Medicare y Medicaid. Y también existen protocolos de revisión de utilización de medicamentos para Medicare y Medicaid, en un esfuerzo por reducir el abuso y el mal uso de ciertos medicamentos, particularmente los opioides.
La revisión de la utilización se puede realizar mientras se brinda la atención, lo que se conoce como UR concurrente, o después de que se haya completado la atención, lo que se conoce como UR retrospectivo. Las revisiones de utilización también se pueden realizar de manera prospectiva, como parte del proceso de autorización previa, cuando un paciente necesita la aprobación de su aseguradora de salud antes de que se pueda realizar una prueba o un tratamiento.
La RU es frecuentemente, pero no siempre, realizada por enfermeras. Las enfermeras de UR tienen protocolos que definen qué es una atención de alta calidad y por quién y en qué entorno debe administrarse. Esto incluye un análisis de si un paciente debe ingresar como paciente hospitalizado o mantenerse en observación, lo que cambia la forma en que algunos tipos de seguros de salud cubren la estadía en el hospital.
Las enfermeras de UR en los hospitales y las compañías de atención médica domiciliaria trabajan en estrecha colaboración con sus contrapartes de enfermería de UR en las compañías de seguros de salud, así como con el equipo de mejora de la calidad, el equipo de trabajo social, el equipo de planificación del alta y el personal clínico que atiende al paciente.
A veces, la enfermera de UR del hospital también es la planificadora del alta. Cuando la UR y la planificación del alta se combinan en un solo trabajo, se conoce como gestión de casos.
Un ejemplo de revisión de utilización
Sam ingresa en la UCI a través de la sala de emergencias en medio de la noche después de un accidente automovilístico. A la mañana siguiente, la enfermera de UR del hospital revisa el expediente médico de Sam y anota todos sus problemas médicos y tratamientos.
Consulta sus protocolos para asegurarse de que la UCI sea el mejor lugar para tratar a Sam. Por ejemplo, podría ser que Sam se beneficiaría de ser transferido a una UCI especializada en traumatología en el centro traumatológico regional. Alternativamente, podría ser que las lesiones de Sam no sean tan graves y sus tratamientos no sean tan complejos como para justificar estar en la UCI; podría ser atendido de manera más eficiente y económica en la unidad de cuidados intermedios de la UCI o en un piso quirúrgico.
La mayoría de las veces, descubrirá que los pacientes están siendo atendidos con el nivel de servicio correcto y que Sam debería estar en la UCI justo donde está. Sin embargo, si sus protocolos sugieren que sería más apropiado un nivel diferente de atención, lo discutiría con los médicos y las enfermeras que brindan atención médica a Sam.
Esos médicos y enfermeras pueden proporcionar información adicional que deje en claro que Sam está justo donde debe estar. Pero también podría quedar claro que Sam recibiría un cuidado más apropiado en un entorno diferente, como la unidad de cuidados intermedios de la UCI o la UCI de trauma del centro de trauma regional. Si este es el caso, la enfermera de UR trabaja con el médico y el personal de enfermería para que Sam pueda recibir la mejor y más eficiente atención para satisfacer sus necesidades médicas.
La enfermera de UR del hospital se comunica con la enfermera de UR de la compañía de seguros de salud de Sam. La enfermera de UR del plan de salud compara los hallazgos clínicos y los tratamientos de Sam con los protocolos del plan de salud. Luego le comunica a la enfermera de UR del hospital algo en el sentido de que el plan de salud aprueba la admisión y el tratamiento de Sam y autoriza cuatro días de hospitalización. Podría agregar instrucciones para comunicarse con ella si resulta evidente que Sam necesitará más de cuatro días de hospitalización.
La enfermera de UR del hospital sigue el progreso de Sam todos los días o dos. Si le queda claro que Sam no estará lo suficientemente saludable como para recibir el alta antes de que transcurran los cuatro días aprobados por la enfermera de UR del plan de salud, se comunicará con la enfermera de UR del plan de salud para informarle sobre la condición y los tratamientos de Sam.
Si el hospital notifica a la enfermera de UR del plan de salud que Sam no estará listo para irse a casa cuando se esperaba, la enfermera de UR del plan de salud consultará sus protocolos y aprobará más días de hospitalización o sugerirá un entorno de atención alternativo más apropiado.
Por ejemplo, si Sam necesita fisioterapia intensiva pero no los otros servicios médicos que brindan los hospitales de cuidados agudos, la enfermera de UR del plan de salud podría sugerir transferir a Sam a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados donde pueda obtener la fisioterapia y la atención de enfermería que necesita de forma más económica. .
Revisión de utilización en su plan de salud
La UR realizada por su plan de salud es similar a la realizada en un hospital pero con algunas diferencias. Por ejemplo, si una admisión al hospital no pasa la UR en el plan de salud, es probable que el plan de salud rechace el reclamo cuando el hospital envíe la factura. Su plan de salud no pagará la atención que no considere médicamente necesaria o la atención que no se brinde en un entorno adecuado.
Parte de la razón por la cual los hospitales tienden a tener protocolos de revisión de utilización internos tan sólidos, y una línea de comunicación con los equipos de UR en los planes de salud que tienen contrato con el hospital, es para evitar las denegaciones de reclamos en primer lugar. Los protocolos de los hospitales están diseñados para garantizar que la atención que brindan sea adecuada, eficiente y esté vinculada a mejores resultados para los pacientes.
Dicho esto, existen procesos de apelación que usted y su proveedor de atención médica u hospital pueden usar si su plan de salud niega un reclamo.
Los estados pueden regular y regulan cómo las compañías de seguros de salud llevan a cabo la revisión de utilización, para planes de salud que están regulados a nivel estatal (es decir, planes de salud que no están autoasegurados). La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros ha una ley modelo de revisión de utilización que los estados pueden usar tal cual o modificar según sea necesario para cumplir con las leyes y regulaciones estatales.
Los comisionados estatales de seguros son responsables de supervisar las compañías de seguros que ofrecen cobertura dentro del estado y usted puede comuníquese con el comisionado de seguros de su estado si tiene alguna pregunta o comentario sobre el proceso de revisión de utilización de su plan de salud.
Resumen
La revisión de la utilización es un proceso diseñado para garantizar que la atención médica sea eficaz, eficiente y esté en línea con los estándares de atención basados en evidencia. Los especialistas en revisión de la utilización suelen ser enfermeros. Trabajan para compañías de seguros de salud, hospitales y varios otros proveedores médicos. Los equipos de revisión de utilización en los hospitales tienden a trabajar en conjunto con sus contrapartes en las compañías de seguros de salud, para garantizar que todos estén en la misma página en términos de la atención que necesita cada paciente. Esto ayuda a agilizar la autorización previa de los planes de salud y garantizar que las reclamaciones de los pacientes estén cubiertas.
Una palabra de MEDSALUD
La revisión de la utilización se realiza para garantizar que su atención médica sea lo más eficaz y eficiente posible. Su plan de salud no quiere pagar por atención que no es necesaria o que es demasiado costosa, pero tanto el plan de salud como los proveedores médicos quieren que se recupere lo más rápido posible. Si le preocupa que la revisión de utilización pueda comprometer su acceso a ciertos tipos de atención, puede comunicarse con el equipo que está revisando su caso para discutirlo con ellos. Y en la mayoría de los casos, puede apelar una decisión que tome su plan de salud con respecto a la atención que autorizará.