El pago por rendimiento y la compra basada en el valor son términos que se utilizan para describir los sistemas de pago de atención médica que recompensan a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica por su eficiencia, en lugar del volumen total de servicios que brindan. Estos sistemas basados en el valor también se conocen como modelos de pago alternativos o APM.
La eficiencia generalmente se define como brindar una mayor calidad a un menor costo, con mejores resultados para los pacientes, alta satisfacción del paciente y reducción del gasto médico per cápita.
Este artículo explicará cómo funcionan los sistemas de pago basados en el valor, los tipos de sistemas de pago basados en el valor que se utilizan en la atención médica estadounidense, los desafíos que enfrentan estos sistemas y cómo los sistemas de pago basados en el valor bien diseñados pueden reducir los costos y mejorar los resultados de los pacientes. .
Los modelos de pago basados en el valor han desempeñado un papel importante en el debate sobre la reforma de la atención médica que ha estado en curso en los EE. UU. a lo largo del siglo XXI.
A partir de 2019, el 38,2 % de los pagos de atención médica en los Estados Unidos, incluido el 50 % de los pagos de Medicare Advantage, se realizaron con modelos de pago alternativos.
Algunos modelos de pago basados en el valor han tenido éxito en la reducción del gasto general en atención médica mientras mejoran o mantienen los resultados y la satisfacción del paciente, pero los resultados para otros han sido mixtos. Los modelos de pago basados en el valor están mucho más extendidos de lo que solían estar, pero no han demostrado ser una panacea para los altos costos de atención médica en los EE. UU.
¿Por qué adoptar un sistema de pago por desempeño?
Durante la mayor parte de la historia del sistema médico estadounidense, a los médicos, hospitales y otros proveedores médicos simplemente se les pagaba por cada servicio realizado (es decir, un sistema de tarifa por servicio).
Este enfoque brinda a los proveedores de atención médica un fuerte incentivo financiero para realizar tantos servicios como sea posible, a veces incluyendo servicios innecesarios como pruebas duplicadas o tratamientos que no son recomendados por la medicina basada en evidencia. Por lo tanto, existe la preocupación de que el sistema de pago de tarifa por servicio, combinado con la comprensible renuencia de los proveedores a exponerse a posibles demandas, pueda conducir a una sobreprescripción y sobreutilización de los servicios de atención médica.
Además, algunos expertos en políticas de salud creen que el sistema de pago de tarifa por servicio es deficiente porque descuida el papel que puede desempeñar la atención preventiva para mejorar la salud y reducir los costos de atención médica. Bajo un modelo de pago de tarifa por servicio, los proveedores reciben más dinero por tratar a un paciente con diabetes que sufre insuficiencia renal que por trabajar con el paciente para tratar de prevenir la insuficiencia renal a través de un mejor control de la glucosa en sangre. Esto parece al revés para muchos reformadores de la salud.
Los programas basados en el valor que ha implementado Medicare están diseñados específicamente para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención, reducir los reingresos hospitalarios, reducir la incidencia de afecciones adquiridas en el hospital y, en general, cambiar los pagos del volumen al valor, es decir, incentivar financieramente a los proveedores médicos. para los resultados de salud y la eficiencia, a diferencia del volumen de trabajo que realizan.
Un modelo de pago por desempeño basado en el valor recompensa a los médicos por brindar atención que ha demostrado mejorar los resultados de salud y los alienta a minimizar el desperdicio siempre que sea posible.
Tipos de modelos de pago basados en el valor
Aunque los modelos de pago basados en el valor existían antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), la promulgación de esa ley marcó el comienzo de un nuevo nivel de compromiso para cambiar a enfoques basados en el valor para pagar la atención médica.
Medicare ha creado varios tipos diferentes de programas de pago basados en el valor que se aplican tanto a hospitales como a médicos. también hay organizaciones de atención responsable (específicamente creado por la ACA) y modelos de pago combinados, los cuales utilizan un enfoque de pago basado en el valor.
Los planes Medicare Advantage a menudo usan algún tipo de sistema de pago basado en el valor, y algunos estudios han demostrado que terminan con costos generales más bajos que el Medicare tradicional o las organizaciones de atención responsable. Los programas de atención administrada de Medicaid también utilizan cada vez más modelos de pago basados en el valor como medio para reducir los costos y mejorar los resultados de los pacientes.
Desafíos a los modelos de pago basados en el valor
Uno de los desafíos en la implementación de sistemas de pago basados en el valor es lograr que todos estén de acuerdo con los estándares de calidad. Los estándares de calidad son medidas objetivas que se utilizan para determinar si los proveedores ofrecen atención de alta calidad.
Por ejemplo, un posible estándar de calidad sería que los médicos evalúen los niveles de A1C en pacientes con diabetes cuatro veces al año. En un sistema de pago por desempeño, los médicos que cumplan con este estándar serían recompensados adecuadamente.
El problema es que muchos proveedores de atención médica creen que la práctica de la medicina es tanto un arte como una ciencia y que reducir todo a listas de verificación y algoritmos de tratamiento perjudicaría a los pacientes.
Además, los proveedores a veces no están de acuerdo sobre el curso adecuado de tratamiento en pacientes con el mismo diagnóstico y antecedentes médicos similares. Pero un protocolo de revisión de utilización sólido arraigado en la medicina basada en evidencia puede ayudar a cuantificar cosas como la eficiencia y la calidad.
También hay obstáculos prácticos que a veces dificultan el cambio a un modelo de pago basado en el valor, incluida la falta de interoperabilidad para los sistemas de registros médicos electrónicos, los desafíos tecnológicos que implica informar todo a la aseguradora y las preocupaciones entre los proveedores de atención médica de que una transición a la atención basada en el valor podría generar flujos de ingresos impredecibles.
¿Cómo me afectarán los modelos de pago basados en el valor?
Los modelos de pago basados en el valor se han ido incorporando paulatinamente en los últimos años, pero debido a que los cambios se centran principalmente en cómo se les paga a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica por su trabajo, han tenido un efecto bastante mínimo en los pacientes individuales. A largo plazo, la esperanza es que con más aseguradoras utilizando modelos de pago basados en el valor, los pacientes puedan disfrutar de una mejor atención médica sin tener que pagar más por ella.
Resumen
Los modelos de pago basados en el valor, también conocidos como modelos de pago alternativos (APM), son sistemas de pago de atención médica que recompensan a los proveedores médicos por la eficiencia general y los resultados del paciente, en lugar de pagarles por cada servicio que brindan.
Los modelos de pago basados en el valor son más comunes de lo que solían ser, pero aún representaban menos del 40 % de todos los pagos de atención médica a partir de 2019. Los planes Medicare Advantage tienen la tasa más alta de modelos de pago basados en el valor, con el 50 % de sus pagos pasando por APM.
Una palabra de MEDSALUD
A medida que más aseguradoras de salud y sistemas médicos hagan la transición a la atención basada en el valor, deberíamos ver una mayor eficiencia, menos desperdicio y mejores resultados para los pacientes. Este no es un cambio de la noche a la mañana, pero los pacientes pueden esperar ver estos beneficios en los próximos años, a medida que los sistemas de pago basados en el valor se conviertan en la norma.