Su plan de salud utiliza los códigos de seguro para tomar decisiones sobre sus solicitudes y reclamos de autorización previa, y para determinar cuánto pagar a sus proveedores de atención médica. Por lo general, verá estos códigos en su Explicación de beneficios y facturas médicas.
Este artículo explicará lo que necesita saber sobre estos códigos y cómo confirmar que no se han cometido errores en el proceso de facturación. Esto puede potencialmente ahorrarle dinero, dependiendo de su cobertura de salud.
Una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es un formulario o documento que su compañía de seguros puede enviarle varios días o semanas después de que haya recibido un servicio de atención médica pagado por la compañía de seguros.
Su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo detenidamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se le factura, la cantidad que recibió su proveedor de atención médica y su parte son correctas, y que su diagnóstico y procedimiento estén correctamente enumerados y codificados.
Las EOB, los formularios de reclamo del seguro y las facturas médicas de su proveedor de atención médica u hospital pueden ser difíciles de entender debido al uso de códigos para describir los servicios prestados y su diagnóstico. Estos códigos a veces se usan en lugar del lenguaje sencillo, aunque la mayoría de los planes de salud usan ambos códigos y descripciones escritas de los servicios incluidos en las EOB, por lo que es probable que vea ambos. De cualquier manera, es útil que conozca estos códigos, especialmente si tiene uno o más problemas de salud crónicos.
Por ejemplo, millones de estadounidenses tienen diabetes tipo 2 junto con presión arterial alta y colesterol alto. Es probable que este grupo de personas tenga más servicios de salud que el estadounidense promedio y, por lo tanto, necesitará revisar más EOB y facturas médicas.
Sistemas de codificación
Los planes de salud, las compañías de facturación médica y los proveedores de atención médica utilizan tres sistemas de codificación diferentes. Estos códigos se desarrollaron para garantizar que exista una forma consistente y confiable para que las compañías de seguros de salud procesen las reclamaciones de los proveedores de atención médica y paguen los servicios de salud.
Terminología procesal actual
Los proveedores de atención médica utilizan los códigos de terminología procesal actual (CPT) para describir los servicios que brindan. Su plan de salud no le pagará a su proveedor de atención médica a menos que se incluya un código CPT en el formulario de reclamo. Es posible que vea CPT denominado CPT-4; esto se debe a que la versión actual de CPT es la 4ª edición.
Los códigos CPT son desarrollados y actualizados por la Asociación Médica Estadounidense (AMA). Se realizaron más de 400 actualizaciones a los códigos CPT para 2022. Pero la AMA no proporciona acceso abierto a los códigos CPT. Los emisores de facturas médicas que usan los códigos deben comprar libros de codificación o acceso en línea a los códigos de la AMA.
El sitio de AMA le permite buscar un código o el nombre de un trámite. Sin embargo, la organización te limita a no más de cinco búsquedas por día (tienes que crea una cuenta e inicia sesión para poder utilizar la función de búsqueda).
Además, su proveedor de atención médica puede tener una hoja (llamada formulario de encuentro o «superfactura») que enumera los códigos de diagnóstico y CPT más comunes que se usan en su consultorio. El consultorio de su proveedor de atención médica puede compartir este formulario con usted.
Algunos ejemplos de códigos CPT son:
- 99201 a 99205: Visita al consultorio u otra visita ambulatoria para la evaluación y el manejo de un nuevo paciente, con un código CPT diferente según el tiempo que el proveedor pase con el paciente.
- 93000: Electrocardiograma con al menos 12 derivaciones.
- 36415: Recolección de sangre venosa por punción venosa (extracción de sangre).
- 98975 a 98981: Monitoreo remoto terapéutico (nuevo para 2022).
Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica
El Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS) es el sistema de codificación utilizado por Medicare. Los códigos HCPCS de nivel I son los mismos que los códigos CPT de la Asociación Médica Estadounidense.
Medicare también mantiene un conjunto de códigos conocido como HCPCS Nivel II. Estos códigos se utilizan para identificar productos, suministros y servicios que no están cubiertos por los códigos CPT, incluidos los servicios de ambulancia y equipos médicos duraderos (sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, etc.), prótesis, aparatos ortopédicos y suministros que se usan fuera el consultorio de su proveedor de atención médica.
Algunos ejemplos de códigos HCPCS de nivel II son:
- L4386: Férula para caminar
- E0605: Vaporizador
- E0455: Tienda de oxígeno
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid mantienen un sitio web donde la información actualizada del código HCPCS está disponible para el público.
Clasificación Internacional de Enfermedades
El tercer sistema de codificación es la Clasificación Internacional de Enfermedades, o códigos ICD. Estos códigos, desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), identifican su condición de salud o diagnóstico.
Los códigos ICD a menudo se usan en combinación con los códigos CPT para asegurarse de que su estado de salud y los servicios que recibió coincidan. Por ejemplo, si su diagnóstico es bronquitis y su proveedor de atención médica ordenó una radiografía de tobillo, es probable que no se pague la radiografía porque no está relacionada con la bronquitis. Sin embargo, una radiografía de tórax es apropiada y sería reembolsada.
La versión actual es la revisión 11, o ICD-11, que entró en vigencia a partir de 2022. ICD-11 reemplazó a ICD-10, que se había utilizado en los EE. UU. desde 2015. (Estados Unidos hizo la transición de los códigos ICD-9 a ICD-10 en 2015, pero el resto de los sistemas de salud modernos del mundo habían implementado ICD-10 muchos años antes).
Algunos ejemplos de códigos ICD-11 son:
- 4A44.A1 Granulomatosis con poliangitis
- 6A70.1 Trastorno depresivo de episodio único, moderado, sin síntomas psicóticos
- ND14.7: Esguince de tobillo
Se puede encontrar una lista completa de códigos de diagnóstico (conocidos como ICD-11) en el sitio web de la OMSpor lo que es bastante sencillo buscar varios códigos.
Los códigos CPT continúan usándose junto con los códigos ICD-10 (ambos aparecen en reclamos médicos), porque los códigos CPT son para facturación, mientras que los códigos ICD-10 son para documentar diagnósticos.
Errores de codificación
El uso de los tres sistemas de codificación puede ser una carga para un proveedor de atención médica en ejercicio y para el ocupado personal del hospital, y es fácil comprender por qué ocurren los errores de codificación. Debido a que su plan de salud usa los códigos para tomar decisiones sobre cuánto pagar a su proveedor de atención médica y otros proveedores de atención médica, los errores pueden costarle dinero.
Un código incorrecto puede etiquetarlo con una afección relacionada con la salud que no tiene, dar como resultado un monto de reembolso incorrecto para su proveedor de atención médica, aumentar potencialmente sus gastos de bolsillo o su plan de salud puede rechazar su reclamo y no pagar cualquier cosa.
Es posible que su proveedor de atención médica, la sala de emergencias o el hospital codifiquen incorrectamente los servicios que recibió, ya sea codificando el diagnóstico incorrecto o los procedimientos incorrectos. Incluso los errores tipográficos simples pueden tener consecuencias significativas.
Ejemplo de error de codificación
Doug M. se cayó mientras trotaba. Debido al dolor en el tobillo, fue a la sala de emergencias de su localidad. Después de que le hicieran una radiografía del tobillo, el médico de urgencias le diagnosticó un esguince en el tobillo y envió a Doug a casa para descansar.
Varias semanas después, Doug recibió una factura del hospital por más de $500 por la radiografía del tobillo. Cuando llegó su EOB, notó que su plan de salud había negado el reclamo de rayos X.
Doug llamó a su plan de salud. Tomó un tiempo corregir un error cometido por el empleado de facturación en la sala de emergencias. Ella accidentalmente ingresó el código ICD-11 incorrecto, cambiando ND14.7 (tobillo torcido) a NC54.7 (pulgar torcido).
El plan de salud de Doug rechazó el reclamo porque una radiografía del tobillo no es una prueba que se realiza cuando alguien tiene una lesión en la mano.
Resumen
Para cada procedimiento médico, hay un código asociado. Los códigos CPT (terminología procesal actual) son desarrollados y mantenidos por la Asociación Médica Estadounidense. Medicare utiliza el HCPCS (Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica) (y se superpone con los códigos CPT, para los servicios que tienen códigos CPT). Y la CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades, revisión 11) es mantenida por la Organización Mundial de la Salud.
Una palabra de MEDSALUD
Hay varios pasos en el proceso de llenar y enviar un reclamo médico. En el camino, los humanos y las computadoras involucradas en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar tanto al consultorio de su proveedor de atención médica como a su plan de salud y pedirles que aclaren cualquier cosa que no entienda sobre sus registros médicos y estados de cuenta.