Si tiene una enfermedad hepática grave, como la enfermedad hepática alcohólica o la hepatitis B o C, y necesita una cirugía no relacionada con el hígado, las cosas pueden complicarse. La decisión de proceder con la cirugía en este escenario no se toma a la ligera. Sus médicos deben considerar varios factores al determinar su riesgo operativo y si experimentará complicaciones graves o la muerte debido a la cirugía.
Más específicamente, en aquellos cuya función hepática ya está comprometida por una enfermedad aguda o crónica, la cirugía puede inclinar la balanza a favor de la descompensación hepática o el empeoramiento de la enfermedad hepática, la insuficiencia hepática y la muerte. Por lo tanto, se debe considerar cuidadosamente la cirugía si tiene una enfermedad hepática.
Los factores que se evalúan en posibles candidatos quirúrgicos con enfermedad hepática incluyen los siguientes:
- agudeza, causa y gravedad de la enfermedad hepática
- tipo de cirugía
- urgencia de cirugia
- tipo de anestesia
- caídas intraoperatorias de la presión arterial
Echemos un vistazo a los diversos factores que los hospitalistas, cirujanos, hepatólogos (especialistas en hígado) y varios otros miembros del equipo de atención médica consideran antes de determinar si una persona con enfermedad hepática es candidata para la cirugía.
La apariencia de un candidato quirúrgico o la presentación clínica antes de la cirugía es una parte importante de la evaluación del riesgo quirúrgico en personas con enfermedad hepática.
Por lo general, un médico buscará los siguientes signos y síntomas que son indicativos de hepatitis aguda:
- náuseas
- ictericia
- vómitos
- sudores nocturnos
- prurito (picazón)
- pérdida de peso
En las personas con cirrosis, muchos de los siguientes signos son secundarios a la hipertensión portal e indican un peor pronóstico y sugieren una cirrosis descompensada:
- aumento de la circunferencia abdominal (indicativo de ascitis)
- aumento de peso (indicativo de ascitis)
- cambios en la memoria (indicativos de encefalopatía hepática)
- sangrado gastrointestinal reciente (indicativo de sangrado por várices)
- cambios en el ciclo sueño-vigilia
- ictericia (coloración amarillenta de los ojos, la piel y otras membranas mucosas)
Muchas personas con cirrosis experimentan cambios en los patrones de sueño. Estos cambios se han atribuido clásicamente a la encefalopatía hepática y al deterioro del metabolismo hepático de la melatonina; sin embargo, todavía tenemos que dilucidar la fisiopatología exacta de estos trastornos del sueño.
La gravedad de la enfermedad hepática
Las personas con hepatitis aguda o cirrosis descompensada, así como insuficiencia hepática aguda, no deben someterse a cirugía. Esto tiene sentido porque no desea que el paciente tenga un funcionamiento hepático gravemente deteriorado en el momento de la cirugía. En general, la presencia de cirrosis influye negativamente en los resultados quirúrgicos. Los mejores candidatos para la cirugía incluyen personas con hepatitis crónica y sin función hepática descompensada.
Con respecto a la cirugía electiva, la cirrosis y la hepatitis aguda son razones definitivas para evitar la cirugía. Si tiene una enfermedad hepática grave, debe evitar la cirugía cuando sea posible.
Se utilizan tres métodos diferentes de puntuación basados en la evidencia para hacer el proceso de determinar si una persona con enfermedad hepática es un buen candidato para la cirugía: la puntuación de Child-Pugh, la puntuación del Modelo para enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) y la medición de la enfermedad hepática. gradiente de presión venosa (GPVH). Cabe destacar que el HVPG se usa solo en grandes centros médicos académicos y no está disponible en todas partes. Sin embargo, es notablemente bueno para predecir el pronóstico o los resultados clínicos.
Flujo sanguíneo hepático
Probablemente, lo más grave que puede suceder durante la cirugía en personas con enfermedad hepática es la disminución del flujo de sangre oxigenada al hígado. Esta disminución del flujo sanguíneo conduce a la isquemia y necrosis hepáticas (muerte de las células hepáticas), lo que puede conducir a la descompensación o insuficiencia hepática, así como a la liberación de mediadores inflamatorios que pueden desencadenar la insuficiencia de múltiples órganos.
Por lo general, las arterias proporcionan sangre oxigenada a los órganos. Sin embargo, en el hígado, el suministro de sangre oxigenada proviene tanto de la arteria hepática como de la vena porta. De hecho, la vena porta suministra la mayor parte de la sangre oxigenada en la mayoría de las personas.
Durante la cirugía, la presión arterial y el gasto cardíaco descienden. Estas gotas reducen el flujo de sangre oxigenada al hígado. Por lo general, la arteria hepática se dilata o expande para recuperar la holgura y compensar la disminución del flujo de sangre oxigenada al hígado a través de la vena porta. Sin embargo, en las personas con cirrosis, los cambios crónicos en la arquitectura del hígado, como la fibrosis y la nodularidad, interfieren con la capacidad de la arteria hepática para dilatarse y aumentar el flujo de sangre oxigenada al hígado. Además, los anestésicos también interfieren con la dilatación compensatoria de la arteria hepática, lo que agrava el problema.
En otras palabras, las personas con cirrosis tienen problemas para compensar las caídas en el flujo de sangre al hígado, que son causadas por la cirugía y la anestesia, así como por la alteración de la arquitectura del hígado. Sin un flujo adecuado de sangre oxigenada al hígado durante la cirugía, una persona puede sufrir daño e insuficiencia hepática graves.
Tipo de Cirugía
Antes de que se opere a una persona con enfermedad hepática, es importante considerar si el tipo específico de cirugía realizada pondrá a la persona en un riesgo aún mayor de complicaciones.
Durante cirugía abdominal (piense en la laparotomía), cualquier contacto directo con los vasos sanguíneos del hígado puede causar más trauma y daño hepático. Además, hurgar alrededor de estos vasos sanguíneos puede reducir aún más el flujo de sangre al hígado durante la cirugía.
Personas con enfermedad hepática grave, como cirrosis, que necesitan Cirugía de emergencia debido a un insulto circulatorio, como sepsis o trauma, tienen un alto riesgo de morir después del procedimiento.
Cirugía Cardiovascular interfiere aún más con el flujo de sangre al hígado y exacerba el problema. Además, los presores (medicamentos administrados para aumentar la presión arterial durante el período perioperatorio) y el bypass cardiopulmonar pueden empeorar la lesión hepática.
Como se mencionó anteriormente, los anestésicos también pueden reducir la presión arterial y el flujo sanguíneo al hígado y contribuir aún más al daño hepático. Además, en personas con enfermedad hepática, los anestésicos pueden permanecer más tiempo y no metabolizarse tan fácilmente, lo que resulta en una acción de mayor duración.
Conclusión
Primero, si sus enzimas hepáticas simplemente están elevadas pero su enfermedad hepática está controlada, puede ser un buen candidato para la cirugía. En segundo lugar, si tiene hepatitis crónica con una función hepática relativamente buena, aún puede ser un buen candidato para la cirugía. En tercer lugar, si tiene hepatitis alcohólica y ha dejado de beber durante algún tiempo y no tiene un brote de enfermedad, puede ser un buen candidato para la cirugía.
Tenga en cuenta que el hecho de que tenga cirrosis no significa que no pueda someterse a una cirugía. Sin embargo, la presencia de cirrosis definitivamente afecta los resultados y, por lo tanto, no debe descompensarse en el momento de la cirugía (piense en ictericia, ascitis, sangrado gastrointestinal o por várices, etc.).
Si tiene hepatitis aguda o cirrosis descompensada, es probable que la cirugía sea una mala idea. Es mejor pensar en el hígado de las personas con una enfermedad hepática grave como la hepatitis o la cirrosis como un gigante dormido. Esencialmente, los cirujanos están operando alrededor de un gigante durmiente, y los brotes o la función hepática inhibida secundaria a la cirrosis descompensada hacen que este gigante durmiente esté muy inquieto.
Las consecuencias de la cirugía en personas con enfermedad hepática pueden ser bastante graves. Algunas personas experimentan insuficiencia hepática y mueren después de dicha cirugía. Por lo tanto, su equipo de atención médica considera cuidadosamente la recomendación de realizar una cirugía en personas con enfermedad hepática. Además, como paciente, también debe dar su consentimiento informado o estar de acuerdo con el procedimiento.
Se le debe pedir que proporcione su consentimiento informado solo después de que su médico y equipo de atención médica hayan descrito completamente los riesgos, beneficios y consecuencias del procedimiento. Recuerde que someterse a una cirugía también es una decisión que usted toma.