Ofrecer atención médica de calidad para el estadounidense promedio es bastante difícil sin el desafío adicional de una enfermedad crónica. Podría decirse que, para las personas que viven con el VIH, los desafíos son mayores dado el alto costo de los medicamentos contra el VIH, la necesidad de una adherencia óptima al tratamiento y la demanda de atención y tratamiento médico continuo y de por vida.

Considere, por ejemplo, que el costo promedio individual de por vida del VIH supera con creces los $ 400,000 —y esto para las personas que comienzan el tratamiento temprano y evitan en gran medida las enfermedades asociadas con la enfermedad en etapa posterior (o no tratada).

Ahora agregue a esto el costo de la terapia del VIH, que tiene un precio promedio de más de $2,000 por mes, y los obstáculos se vuelven aún más claros. Incluso con la cobertura de medicamentos recetados, muchos de estos medicamentos siguen siendo inasequibles debido a las prácticas de «niveles adversos» mediante las cuales las aseguradoras pueden exigir entre un 20 % y un 50 % de pago de coseguro por todos y cada uno de los medicamentos recetados.

Esto significa que una persona con un beneficio de coseguro «bajo» del 20% podría pagar fácilmente alrededor de $ 500 por mes para obtener Triumeq, una opción estándar de una sola pastilla. Y eso ni siquiera tiene en cuenta el costo de los deducibles y otros gastos de bolsillo que podrían sumar miles de dólares antes de que sus beneficios entren en vigencia.

Comience identificando su elegibilidad para recibir asistencia

Una idea errónea popular es que los programas de asistencia para el VIH están destinados a ayudar solo a los estadounidenses de ingresos más bajos. Y si bien es cierto que muchos programas estatales y federales limitan el acceso a quienes viven en la línea de pobreza prescrita por el gobierno federal o por debajo de ella, no siempre es así.

Dado el alto costo del tratamiento y la atención del VIH, hay una cantidad sorprendente de beneficios disponibles para personas cuyos ingresos anuales rondan los $64,400 o familias que tienen ingresos anuales de alrededor de $87,100. Esto se debe a que los beneficios generalmente se brindan a aquellos cuyo ingreso bruto ajustado modificado es inferior al 200 % al 500 % del nivel federal de pobreza (o FPL).

Para aclarar, ingreso bruto anual modificado (o MAGI) es no la cantidad total de dinero que usted y su cónyuge ganan en el transcurso de un año. Más bien, es el ingreso bruto ajustado (AGI) que se encuentra en su declaración de impuestos anual (línea 11 en el 1040 y 1040 SR) más los siguientes agregados:

  • Beneficios del Seguro Social no sujetos a impuestos (línea 6a menos línea 6b en el 1040)
  • Intereses exentos de impuestos (línea 2a en el 1040)
  • Excluir (líneas 45 y 50 del formulario 2555 del IRS)

Con estas cifras en la mano, puede calcular su MAGI y determinar si se encuentra por debajo del umbral FPL prescrito por un programa federal, estatal o privado en particular. Simplemente multiplique su MAGI por el umbral prescrito (por ejemplo, menos del 500% del FPL) para ver si califica.

El nivel federal de pobreza (FPL), por su parte, es una medida emitida por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (DHHS) para determinar si un individuo o familia es elegible para programas de asistencia federal como Medicaid. En 2020, el DHHS estableció las siguientes pautas de FPL para individuos y familias:

  • $12,760 para individuos
  • $17,240 para una familia de 2
  • $21,720 para una familia de 3
  • $26,200 para una familia de 4
  • $30,680 para una familia de 5
  • $35,160 para una familia de 6
  • $39,640 para una familia de 7
  • $44,120 para una familia de 8

(El FPL para Alaska y Hawái es un poco más alto).

Usando estas pautas, una persona cuyo MAGI sea inferior al 138 % del FPL sería elegible para Medicaid basándose únicamente en los ingresos. De manera similar, la asistencia puede estar disponible para aquellos cuyo MAGI sea tan bajo como 200 % o tan alto como 500 % del FPL. Es un lapso considerable que puede brindar beneficios incluso a las familias de mayores ingresos que viven con el VIH.

¿Qué tan alto pides?

En términos de dólares duros, una pareja que trabaja por cuenta propia en Massachusetts y presenta una declaración conjunta con un ingreso bruto anual de $90,000 y un seguro de salud privado podría tener un MAGI de aproximadamente $76,000. En Massachusetts, el acceso al Programa de Asistencia de Medicamentos para el VIH (HDAP, por sus siglas en inglés) administrado por el estado está abierto a parejas con un MAGI de menos del 500 % del FPL (o $86,200 en 2020). Dentro de estos cálculos, esta pareja sería elegible HDAP.

Por el contrario, la misma pareja no sería elegible en Texas en la medida en que el umbral de elegibilidad estatal se establezca en el 200 % del FPL (o $34,480 en 2020). Sin embargo, una serie de programas de financiación privada (vea abajo) pueden estar disponibles aquellos en tramos de ingresos más altos.

Adopte un enfoque estratégico al elegir un plan de seguro

Averiguar qué política es mejor para usted y su familia a menudo es como armar un rompecabezas que no encaja. Si es una persona que vive con el VIH, normalmente calcularía su prima anual más su deducible anual más sus costos anuales de copago de medicamentos para estimar sus gastos generales de atención médica. Una ecuación bastante simple, al parecer.

¿O es eso?

Dado el alto costo de los medicamentos contra el VIH, no es raro que pague más o menos los mismos costos mensuales, independientemente de si obtiene una póliza de prima alta/deducible bajo/copago bajo o una prima baja/deducible alto/copago alto. política de copago.

Esto se debe a que los medicamentos contra el VIH casi siempre se colocarán en un nivel de medicamentos «especializados» de alto precio si tiene una póliza de bajo costo. E, incluso si no lo es, lo más probable es que su deducible anual sea tan alto que terminará gastando una fortuna antes de poder acceder a los beneficios.

Pero no siempre es así. Aquí hay algunos consejos simples para elegir la póliza de seguro adecuada si es una persona que vive con el VIH:

  • No evite las pólizas de alto coseguro de medicamentos. A menudo, estamos tan obsesionados con minimizar los costos de los medicamentos que omitimos automáticamente las pólizas que tienen tasas de coseguro de medicamentos que oscilan entre el 20 % y el 50 %. Y eso podría ser un error. En su lugar, recuerde buscar siempre el gasto máximo de bolsillo que figura en una póliza. En algunos casos, el tope podría establecerse tan bajo (por ejemplo, $2,000 por familia/$1,000 por persona) que alcanzará su límite anual de gastos de bolsillo dentro de uno o dos meses de comenzar. Después de ese punto, su compañía de seguros cubrirá el 100% de todos los costos de atención médica, incluidos todos los medicamentos, pruebas de laboratorio, visitas al médico e incluso servicios para pacientes hospitalizados.
  • Verifique si hay un deducible de medicamentos. Si bien la mayoría de nosotros entendemos lo que es un deducible, es posible que algunos no sepan que a veces dos deducibles en una sola póliza: una específica para medicamentos recetados y otra para todos los demás gastos médicos. En tales casos, el deducible de medicamentos será invariablemente una fracción del deducible general, lo que significa que puede acceder a sus beneficios completos de medicamentos mucho antes que con un solo producto deducible. Esto es especialmente útil si sus medicamentos para el VIH se enumeran en niveles de medicamentos de menor precio.
  • Consulte el formulario de medicamentos para conocer los posibles ahorros. Las compañías de seguros emiten formularios de medicamentos cada año para determinar en qué nivel se encuentra un medicamento específico. Y puede variar significativamente de una aseguradora a otra. En algunos casos, una píldora combinada puede figurar en un nivel más alto, mientras que los medicamentos que lo componen se incluyen en un nivel mucho menos costoso. Esto puede permitirle ahorrar si los dos medicamentos, por ejemplo, cuestan menos que la opción de una sola píldora, especialmente si el medicamento combinado requiere coseguro y las píldoras individuales solo requieren un copago. En casi todos los casos, el copago es la opción más económica cuando se trata de costos de medicamentos para el VIH.
  • Considere un seguro privado sobre la cobertura basada en el empleador. La sabiduría común dictaría que el seguro de salud basado en el empleador («grupo») es siempre la mejor opción, ya que los subsidios de la compañía reducen significativamente las primas mensuales. Y si bien es cierto que la prima promedio de un empleado en un plan grupal es 143 % menor que la de un plan individual, los costos de prima más bajos a menudo se traducen en un gasto general más alto, particularmente para las personas que viven con el VIH. Haga los cálculos antes de comprometerse con cualquier política y considere optar por no participar si un plan grupal no aborda sus necesidades y presupuesto individuales.

Aproveche al máximo los beneficios de ADAP

El Programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (ADAP) Durante mucho tiempo se ha considerado el recurso de primera línea para medicamentos contra el VIH para estadounidenses de ingresos bajos a medios. Desde su inicio en 1987, el alcance del programa se ha ampliado considerablemente, y algunos estados ahora integran atención médica, pruebas de laboratorio, asistencia de seguros e incluso terapia preventiva del VIH en su programa de beneficios.

Al igual que con otros programas financiados por el gobierno federal, la elegibilidad se basa en gran medida en los ingresos, cuyos umbrales pueden variar considerablemente de un estado a otro. Se requiere prueba de residencia y documentación del estatus de VIH.

Si bien la mayoría de los estados limitarán la elegibilidad solo a ciudadanos estadounidenses y residentes documentados, algunos como Massachusetts, Nueva York y Nuevo México ahora también han extendido la asistencia de ADAP a inmigrantes indocumentados.

Mientras tanto, seis estados de EE. UU. restringen los beneficios a personas o familias cuyos activos netos personales se encuentran por debajo de un umbral específico, que va desde menos de $25,000 en el estado de Nueva York hasta menos de $4,500 en Georgia.

Los umbrales de elegibilidad de ingresos ADAP actuales se describen a continuación:

  • Menos del 200 % del FPL: Idaho, Puerto Rico, Texas
  • Menos del 250 % del FPL: Utah
  • Menos del 300% del FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, Carolina del Norte, Ohio, Dakota del Sur, Wisconsin
  • Menos del 400 % del FPL: Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Florida, Georgia, Hawái, Iowa, Kansas, Luisiana, Minnesota, Misuri, Nevada, Nuevo Hampshire, Nuevo México, Dakota del Norte, Oklahoma, Tennessee, Virginia, Washington, Virginia del Oeste
  • Menos del 431 % del FPL: Montana
  • Menos del 435 % del FPL: Nueva York
  • Menos del 500 % del FPL: California, Colorado, Delaware, Distrito de Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Nueva Jersey, Oregón, Pensilvania, Rhode Island, Vermont, Wyoming
  • Menos del 550 % del FPL: Carolina del Sur

ADAP generalmente se considera un pagador de último recurso, lo que significa que, a menos que califique para Medicaid o Medicare, deberá inscribirse en algún tipo de seguro privado o basado en el empleador. (Algunos estados ofrecen cobertura subsidiada para aquellos que no pueden pagar y/o no son elegibles para Medicaid).

Antes de comprometerse con cualquier producto de seguro, comuníquese con el proveedor de ADAP de su estado para ver si califica para recibir asistencia. Según los tipos de beneficios a los que puede acceder, puede seleccionar la cobertura de seguro adecuada para sus necesidades individuales.

Si, por ejemplo, el costo de los medicamentos es su gasto más alto y no prevé ningún otro gasto de salud anual importante, puede optar por un producto de seguro con una prima mensual baja y un deducible más alto y fuera de máximo de bolsillo. De esta manera, es posible que solo deba pagar sus análisis de sangre y visitas al médico dos veces al año, nada más.

Por otro lado, si tiene otras condiciones coexistentes o prevé gastos médicos altos para el año, es posible que necesite una póliza que ofrezca un deducible más bajo o un desembolso máximo. En este caso, ADAP puede compensar significativamente el alto costo del tratamiento e incluso, en algunos casos, brindar acceso a medicamentos utilizados para tratar enfermedades asociadas con el VIH.

El fondo es este: trabaje con su representante de ADAP y bríndele tantos detalles sobre los beneficios de su póliza como sobre la terapia farmacológica actual. De esta manera, puede tomar una decisión completamente informada que aborde su presupuesto individual y sus necesidades personales de atención médica.

Aproveche al máximo la asistencia de medicamentos del fabricante

Cuando se trata de reducir los gastos de bolsillo de los medicamentos para el VIH, tendemos a concentrarnos casi por completo en los programas federales/estatales y olvidamos que la asistencia está disponible a través de prácticamente todos los principales fabricantes de medicamentos para el VIH. Por lo general, se ofrecen como asistencia de copago de seguro o programas de asistencia al paciente (PAP) totalmente financiados.

La asistencia de copago para el VIH (copago) está disponible para personas con seguro privado y ofrece ahorros desde $200 por mes hasta asistencia ilimitada después del primer copago de $5 (como con los medicamentos Edurant, Intelence y Prezista).

El proceso de solicitud es simple y, por lo general, no hay restricciones basadas en los ingresos. Esto puede ser una ventaja significativa para aquellos que compran un nuevo seguro, permitiéndoles elegir productos de menor costo en los que los costos de copago o coseguro de medicamentos estén por debajo del beneficio anual/mensual prescrito.

Digamos, por ejemplo, que está tomando el medicamento Triumeq, para el cual el fabricante ofrece un beneficio de copago anual de $6,000 por año. Si Triumeq se coloca en un nivel de medicamento que requiere copago, generalmente ese beneficio es lo suficientemente amplio para cubrir todos los costos de copago.

Pero, por otro lado, ¿qué puede hacer si Triumeq se encuentra dentro de un nivel que requiere un coseguro del 20 %, 30 % o 50 %? En tal caso, es posible que pueda encontrar una póliza con un desembolso máximo bajo. Luego puede utilizar la asistencia de copago para cubrir todos los costos de los medicamentos hasta el momento en que alcance su máximo anual, después de lo cual todos los costos (medicamentos, radiografías, visitas al médico) están cubiertos al 100% por su aseguradora.

Otra opción son los programas de asistencia a pacientes con VIH (PAP). Los PAP se diseñaron para proporcionar medicamentos gratuitos a personas sin seguro que no califican para Medicaid, Medicare o ADAP. La elegibilidad generalmente está restringida a personas o familias cuyos ingresos del año anterior fueron del 500% o menos del FPL (aunque se pueden hacer excepciones caso por caso para clientes de la Parte D de Medicare o personas con seguro insuficiente cuyos costos de atención médica se han vuelto inasequibles).

Los PAP a menudo pueden salvar la vida de las personas que viven en estados como Texas, donde Medicaid y ADAP están restringidos solo a los residentes de ingresos más bajos (es decir, 200% o menos del FPL). Hoy en día, la mayoría de los PAP están disponibles para quienes viven al 500 % del FPL, sin ninguna restricción basada en el patrimonio neto.

Además, si los cambios en la elegibilidad del estado lo descalifican repentinamente para ADAP, es posible que aún pueda calificar para la asistencia de PAP incluso si se encuentra fuera del umbral de ingresos prescrito. En general, los PAP son mucho más fáciles de tratar cuando se presenta una apelación en comparación con las oficinas estatales y, a menudo, pueden dirigirlo a otros programas no gubernamentales que ofrecen asistencia específica para el VIH.

Una palabra de MEDSALUD

Si bien la asequibilidad es clave para el éxito del tratamiento, nunca permita que el precio dicte por sí solo la elección del tratamiento. Si bien es posible que pueda ahorrar unos cuantos dólares al renunciar a una opción de una sola pastilla (p. ej., Atripla) para los componentes individuales del medicamento (Sustiva + Truvada), tal cambio nunca debe realizarse sin la consulta directa con su médico tratante.

Esto es especialmente cierto si decide cambiar a un régimen para el cual cualquier componente del medicamento es diferente de los que está tomando actualmente. El cambio de terapia no motivado puede aumentar el riesgo de resistencia prematura a los medicamentos, lo que resulta en un fracaso temprano del tratamiento.

La conclusión es esta: es mejor explorar completamente todas las vías de asistencia antes de considerar cualquier cambio de terapia que pueda socavar su salud. Para obtener más información, comuníquese con la organización sin fines de lucro Herramienta de asistencia de medicamentosque conecta a los pacientes con programas de asistencia de forma gratuita, o PuertoPathun grupo sin fines de lucro con sede en Charlotte, Carolina del Norte, que envía medicamentos gratuitos contra el VIH a personas calificadas y sin seguro.

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